Кто выступает страхователем по обязательному медицинскому страхованию

Статья 2. Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающего населения.

(в ред. Федеральных законов от 23.12.2003 N 185-ФЗ, от 18.07.2009 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное страхование: налог или нет?

Ныне действующее законодательство предусматривает несколько видов обязательного страхования, в том числе такие, как пенсионное и медицинское страхование. Последнее в соответствии с ч. 4 ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Отношения, связанные с обязательным страхованием, законодательно регулируются в РФ с начала 1990-х годов. Формально платежи во внебюджетные фонды не приравнивались (и до настоящего времени не приравниваются) к налогам и по существу их правовая природа не была определена в законе. С одной стороны понятно, что отношения по обязательному пенсионному и обязательному медицинскому страхованию не могут рассматриваться через призму гражданского законодательства, поскольку не соответствуют определенному в статье 935 ГК РФ понятию обязательного страхования 1 . С другой стороны, взносы на обязательное медицинское и пенсионное страхование не включены в перечень налогов ни в Законе РФ от 27 декабря 1991 г. N 2118-1 «Об основах налоговой системы в Российской Федерации», ни в Налоговом кодексе РФ 2 . Вместе с тем, на «налоговый характер» взносов во внебюджетные фонды неоднократно указывалось в судебных актах различного уровня. Так, например, Конституционный Суд РФ в своем Постановлении от 24 февраля 1998 г. N 7-П «По делу о проверке конституционности отдельных положений статей 1 и 5 Федерального закона от 5 февраля 1997 года «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1997 год» в связи с жалобами ряда граждан и запросами судов» отметил, что в действующем законодательстве не раскрыта социально-правовая природа страховых взносов, хотя некоторые содержательные признаки их названы — установление законом, обязательность и целевой характер. «Указанные признаки страховых взносов не позволяют, однако, отграничить их от налогов, сборов, других платежей, которые, согласно статье 2 Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 года «Об основах налоговой системы в Российской Федерации», также представляют собой «обязательный взнос в бюджет соответствующего уровня или во внебюджетный фонд, осуществляемый плательщиками в порядке и на условиях, определяемых законодательными актами». Более того, содержание и характер норм о порядке регистрации плательщиков страховых взносов, о порядке и сроках уплаты страховых взносов, о мерах ответственности плательщиков, об осуществлении Пенсионным фондом Российской Федерации контроля за своевременной и полной их уплатой плательщиками с участием органов Государственной налоговой службы Российской Федерации, о наделении этого Фонда при взыскании в бесспорном порядке недоимок по страховым взносам с работодателей-организаций правами, предоставленными налоговым органам, по взысканию не внесенных в срок налогов и налоговых платежей, сближают страховые взносы с налоговыми платежами«. В судебно-арбитражной практике вопрос правовой квалификации взносов во внебюджетные фонды решался, как правило, аналогично 3 .

С принятием главы 24 Налогового кодекса РФ «Единый социальный налог» и включением в состав ЕСН взносов во внебюджетные фонды сомнения в налоговой природе этих платежей, вроде бы, окончательно отпали. Но только на первый взгляд.

1. Обязательное пенсионное страхование

Федеральным законом N 167-ФЗ от 15.12.2001 г. «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» с 01.01.2002 года введено обязательное пенсионное страхование.

Как показано выше, к 2001 году взносы в государственные внебюджетные фонды совершенно однозначно воспринимались как налоговые платежи (а точнее, — налоги). Федеральный закон N 167-ФЗ от 15.12.2001 г. в этом смысле отчасти следует сложившейся практике. Так, в соответствии со ст. 2 этого Закона «правоотношения, связанные с уплатой обязательных платежей на обязательное пенсионное страхование, в том числе в части осуществления контроля за их уплатой, регулируются законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом«. Более того, в статье 10 Закона употреблены характерные исключительно для налогового законодательства термины «объект» и «база» 4 , причем эти элементы налогообложения применительно к обязательному пенсионному страхованию идентичны объекту налогообложения и налоговой базе по ЕСН.

Однако при более внимательном прочтении можно заметить некоторые детали, свидетельствующие о нежелании законодателя отождествлять взносы по обязательному пенсионному страхованию с налогом. В первую очередь, это следует из данного в статье 3 Закона определения страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, в соответствии с которым под страховыми взносами признаются «индивидуально возмездные обязательные платежи, которые уплачиваются в бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации и персональным целевым назначением которых является обеспечение права гражданина на получение пенсии по обязательному пенсионному страхованию в размере, эквивалентном сумме страховых взносов, учтенной на его индивидуальном лицевом счете«. Итак, в Законе декларируется индивидуальная возмездность страховых взносов. Поскольку указанный признак характерен именно для налогов (см. п. 1 ст. 8 НК РФ), очевидно, что единственной целью, которую может преследовать процитированное определение, является отграничение понятия «взнос на обязательное пенсионное страхование» от понятия «налог». Сугубо формальный характер этого положения Закона подчеркивает тот факт, что для работодателя взносы в ПФР никак не могут быть признаны возмездными. Аналогичная цель (разграничение понятий), судя по всему, преследуется и в статье 23 Федерального закона N 167-ФЗ, где такой элемент налогообложения, как налоговый период, именуется «расчетным периодом».

Таким образом, формальными средствами законодатель пытается исключить саму возможность признания взносов по обязательному пенсионному страхованию налогом. Ведь если такие взносы являются налогом, то в соответствии с пунктом 5 статьи 3 НК РФ они могут быть установлены исключительно Налоговым кодексом.

2. Обязательное медицинское страхование

В отношении обязательного медицинского страхования возникают проблемы несколько иного рода.

Согласно статье 1 Федерального Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Это положение федерального законодательства нашло свое отражение, в частности, в п. 2.4. Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы, утвержденных Постановлением Правительства Москвы от 26.02.2002 г. N 141-ПП, согласно которым МГФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории г. Москвы.

Ст. 6 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» определяет, что нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые указанным Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь является конституционным. Статья 41 Конституции РФ провозглашает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Исходя из сказанного можно сделать вывод, что право граждан на медицинское страхование не может быть нарушено ни при каком условии, в том числе и в случае, когда лицо работает в организации, использующей льготы по единому социальному налогу в соответствии со ст. 239 Налогового кодекса РФ, и не уплачивающей в связи с этим взносы на ОМС в составе этого налога. Иначе нарушался бы конституционный принцип равенства всех граждан, так как работники организаций, освобожденных от страховых взносов, находились бы в менее благоприятных условиях по отношению к неработающим гражданам и работникам организаций, уплачивающих взносы в общем порядке.

В соответствии со ст. 2 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы власти субъектов РФ и местного самоуправления; для работающего населения — организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Однако ни федеральное, ни региональное законодательстве не определяет, кто именно выступает в качестве страхователя в отношении работников организаций, на законных основаниях не уплачивающих ЕСН.

Федеральный закон N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» в качестве принципа осуществления обязательного социального страхования устанавливает его всеобщий обязательный характер. Таким образом, граждане должны быть застрахованы — и это требование является обязательным не только для работодателей — страхователей, но и для страховщиков. Право на получение страхового обеспечения не ставится законодателем в зависимость от того, является ли их работодатель плательщиком единого социального налога.

Вместе с тем, в соответствии со статьей 6 указанного Федерального закона субъектами обязательного социального страхования являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Под страхователями Закон понимает организации любой организационно-правовой формы, а также граждан, обязанных в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы (обязательные платежи).

Таким образом, в соответствии с действующим законодательством организации, освобожденные от уплаты ЕСН, не могут быть признаны страхователями по ОМС, поскольку в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования такие организации не обязаны уплачивать страховые взносы (обязательные платежи).

В соответствии со статьей 5 Федерального Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис представляет собой документ, удостоверяющий факт того, что гражданин является застрахованным лицом, т.е. является субъектом отношений по обязательному мед. страхованию. Полис предъявляется гражданином медицинскому учреждению для получения бесплатной медицинской помощи. Иных документов, дающих возможность такого подтверждения, законодательство не предусматривает. Хотя законодательно возможность получения бесплатной медицинской помощи напрямую не связана с предъявлением страхового полиса, но фактически наличие у гражданина страхового мед. полиса — единственная возможность воспользоваться бесплатной мед. помощью. Более того, действующие в ряде субъектов РФ правила прямо предусматривают это. Так, например, п. 6.4. Постановления Главы администрации Ивановской области от 06.08.1999 г. N 501 «О мерах по реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» на территории Ивановской области» прямо устанавливает, что «при обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность».

Таким образом, при отсутствии полиса гражданин фактически не может реализовать свое конституционное право на бесплатную медицинскую помощь.

Поскольку по изложенным выше причинам организации, на законном основании не уплачивающие ЕСН, в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» не являются субъектами обязательного медицинского страхования (страхователями), территориальные фонды ОМС по формальным основаниям могут отказывать таким работодателям в заключении с ними договоров обязательного медицинского страхования (и, как показывает практика, зачастую именно так и поступают). Следовательно работники таких организаций автоматически по формальным основаниям не могут быть признаны застрахованными по ОМС и фактически лишаются возможности получения страхового медицинского полиса и как следствие ? бесплатной медицинской помощи.

В связи с изложенным интересным выглядит вопрос о том, что представляет собой договор обязательного медицинского страхования. Субъекты обязательного социального страхования (ст. Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования») — это Страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Субъектами медицинского страхования являются: 1) гражданин; 2) страхователь; 3) страховая медицинская организация; 4) медицинское учреждение 5 . Именно их называет в качестве сторон договора часть 1 статьи 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Вместе с тем часть 2 указанной статьи называет сторонами договора страхователя и страховую медицинскую организацию.

Фактически остается непонятным, кто же именно является сторонами договора обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования населения г. Москвы говорят о трех субъектах договора: МГФОМС, Страхователе и Страховой медицинской организации. Судебными инстанциями в качестве таких сторон определены именно четыре субъекта — гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение 6 .

у застрахованных лиц — по всем видам обязательного страхования с момента заключения трудового договора с работодателем;
у страхователя (работодателя) — по всем видам социального страхования с момента заключения с работником трудового договора;
у страховщика — с момента регистрации страхователя в исполнительных органах страховщика, которая является обязательной.

Указанные нормы ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», который выступает базовым для всех видов обязательного страхования, в т.ч. и медицинского, являются императивными и не предусматривают иные основания возникновения отношений по социальному страхованию. Договор как основание возникновения рассматриваемых правоотношений в Законе не упоминается.

Таким образом, исходя из буквального толкования норм Законов «Об основах обязательного социального страхования» и «О медицинском страховании граждан в РФ», можно сделать вывод, что основанием возникновения отношений по обязательному медицинскому страхованию является не договор медицинского страхования, а 1) трудовой договор между работником (застрахованным лицом) и работодателем (страхователем) и 2) факт регистрации страхователя в исполнительных органах страховщика. Для неработающего населения (граждан и лиц без гражданства) такими юридическими фактами, по-видимому, являются факт проживания и факт отсутствия работы. Договор как юридический факт, с которым законодательство связывает возникновение отношений по обязательному мед. страхованию, законодателем не предусмотрен.

При этом представляется очевидным, что отказ в выдаче полиса на основании того, что лицо не является застрахованным, неправомерен, поскольку:

1) нарушает общие положения об обязательном социальном страховании, где договорная основа правоотношений по обязательному социальному страхованию не предусмотрена;

2) нарушает конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь, поскольку ст. 41 Конституции РФ провозглашает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;

3) нарушает положения и самого ФЗ «О медицинском страховании.», ст.1 которого устанавливает, что обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Заметим, что все вышесказанное — не надуманные, а совершенно реальные проблемы, существование которых обусловлено, во-первых, неопределенностью правовой природы взносов во внебюджетные фонды, во-вторых, тем фактом, что являющиеся, по сути, налоговыми правоотношениями, отношения по уплате взносов на обязательное медицинское страхование частично регулируются «неналоговым» законодательством.

Причем не всегда понятно, каким образом эти проблемы могут быть решены в каждом конкретном случае. При отказе территориального Фонда обязательного медицинского страхования заключить договор с организацией, применяющей льготы по единому социальному налогу, вряд ли возможно в судебном порядке добиться заключения такого договора. Спор явно лишен экономического характера, следовательно подлежит рассмотрению в суде общей юрисдикции, а основания для отказа в заключении договора, на которых может основываться Фонд, фактически содержатся в действующем законодательстве и в этом смысле абсолютно правомерны. Кроме того, права организации в данном случае не нарушаются. Негативные последствия наступают для работников, которые не могут получить страховые полисы и как следствие ? бесплатную медицинскую помощь. Однако существующие механизмы судебного разрешения споров вряд ли позволят работникам добиться положительного исхода по тем же причинам, по которым этого не смогут добиться и их работодатели.

Таким образом, мы приходим к тому, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании содержит противоречащие Конституции РФ нормы, применение которых фактически ставит под сомнение реализацию конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

А. Александров.

1 Напомним, что в соответствии с п. 1 ст. 935 ГК РФ законом на указанных в нем лиц может быть возложена обязанность страховать, во-первых, жизнь, здоровье или имущество других определенных в законе лиц на случай причинения вреда их жизни, здоровью или имуществу; во-вторых, — риск своей гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц или нарушения договоров с другими лицами. Сущность таких видов обязательного страхования, как медицинское и пенсионное заключается в ином.

2 Статья 13 НК РФ, где взносы в государственные социальные внебюджетные фонды отнесены к федеральным налогам и сборам, согласно Федеральному закону от 5 августа 2000 г. N 118-ФЗ (в редакции от 24 марта 2001 г.) не действует до дня признания утратившим силу Закона Российской Федерации «Об основах налоговой системы в Российской Федерации».

3 См., например, Постановление Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 18 ноября 1999 года N А69-223/99-6-ФО2-1953/99-С1, Постановление ФАС Центрального округа от 16.11.2000 N А09-857/2000-9, Постановление ФАС Северо-Западного округа от 24.08.1998 N А56-4592/98 и др.

4 Более того, в Законе (ст. 10) присутствует даже словосочетание «объект обложения страховыми взносами».

5 Ст. 2 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

6 «Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования (ст. 4 названного Закона РФ), в качестве которых выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение» // Определение Верховного Суда от 7 августа 2001 года. Дело N 5-Г01-90; Решение СК по гражданским делам Московского городского суда от 25 июня 2001 г. N 3-275/2001).

А. Александров, внештатный юрист пресс-службы компании «Гарант»

Федеральный закон №1499-1 от 28 июня 1991 г.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 N 57-ФЗ, от 23.12.2003 N 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 N 9-ФЗ)

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Раздел 1. Общие положения

Статья 1. Медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

(часть четвертая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Статья 2. Субъекты медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающего населения.

(часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ)

Раздел 2. Система медицинского страхования

Статья 3. Объект добровольного медицинского страхования

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 4. Договор медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Статья 5. Страховой медицинский полис

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 6. Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Граждане Российской Федерации имеют право на:

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

обязательное и добровольное медицинское страхование;

выбор медицинской страховой организации;

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 8. Медицинское страхование граждан Российской Федерации за границей и иностранных граждан на территории Российской Федерации

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 9. Права и обязанности страхователя

Страхователь имеет право на:

участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой организации;
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь, кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на:

абзац исключен. — Закон РФ от 02.04.1993 N 4741-1;

привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 настоящего Закона.

(абзац введен Федеральным законом от 23.12.2003 N 185-ФЗ)

Статья 9.1. Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании

(введена Федеральным законом от 23.12.2003 N 185-ФЗ)

Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании осуществляется в территориальных фондах обязательного медицинского страхования:

страхователей — организаций и индивидуальных предпринимателей в пятидневный срок с момента представления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений, содержащихся соответственно в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и представляемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

страхователей — частных нотариусов по месту их жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте по месту осуществления этой деятельности) на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий лицензии на право нотариальной деятельности, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства, а также постановку его на учет в налоговом органе;

страхователей-адвокатов по месту их жительства на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий удостоверения адвоката, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства;

страхователей — физических лиц, заключивших трудовые договоры с работниками, а также выплачивающих по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, по месту жительства указанных физических лиц на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров;

страхователей-организаций по месту нахождения их обособленных подразделений на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения;

страхователей — органов государственной власти и органов местного самоуправления на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Статья 10. Источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и бюджетов местных Советов народных депутатов;

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

личные средства граждан;

безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

доходы от ценных бумаг;

кредиты банков и других кредиторов;

иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

(часть вторая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 11. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Правительство Российской Федерации, правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения.

(часть первая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Часть вторая исключена. — Закон РФ от 02.04.1993 N 4741-1.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

обеспечения профессиональной подготовки кадров;

финансирования научных исследований;

развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинскою страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Часть 3 статьи 12 утратила силу в части создания Федерального фонда обязательного медицинского страхования Верховным Советом Российской Федерации. — Указ Президента РФ от 24.12.1993 N 2288.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 утвержден Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

В частичное изменение статьи 12 направить в 1994 году в федеральный бюджет свободные по состоянию на конец каждого квартала средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сумме до 200 млрд. рублей для их использования на финансирование лечебных учреждений здравоохранения. — Федеральный закон от 01.07.1994 N 9-ФЗ.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

С 1 января 2001 года взносы в фонды обязательного медицинского страхования уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового кодекса РФ.

Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством Российской Федерации и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Статья 13.

Исключена. — Федеральный закон от 29.05.2002 N 57-ФЗ.

Раздел 3. Деятельность страховых медицинских организаций

Статья 14. Страховая медицинская организация

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018 утверждено Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.

Статья 15. Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация обязана:
осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

(абзац введен Законом РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Статья 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Указом Президента РФ от 14.08.1996 N 1177 Федеральная служба по надзору за страховой деятельностью упразднена, ее функции переданы Министерству финансов РФ.

Статья 17. Страховые взносы на медицинское страхование

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Об отказе в принятии к рассмотрению запроса о проверке конституционности положений части 2 статьи 17, см . определение Конституционного Суда РФ от 08.04.2003 N 131-О.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области и автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Об отказе в принятии к рассмотрению запроса о проверке конституционности положений части 3 статьи 17, см . определение Конституционного Суда РФ от 08.04.2003 N 131-О.

При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

(часть четвертая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Часть пятая исключена. — Закон РФ от 02.04.1993 N 4741-1.

Добровольное медицинской страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

(часть седьмая введена Законом РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 18. Налогообложение страховых медицинских организаций

На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории Российской Федерации законодательство по налогообложению.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации реорганизуются и ликвидируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования

Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Статья 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений

Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Аккредитация медицинских учреждений — определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация выдают сертификат.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 22. Программы обязательного медицинского страхования

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

наименование сторон;
численность застрахованных;
виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
стоимость работ и порядок расчетов;
порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Статья 25.

Исключена. — Федеральный закон от 29.05.2002 N 57-ФЗ.

Раздел 5. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования

Статья 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования

Отношения субъектов медицинского страхования регулируются настоящим Законом, законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования

С 1 января 2001 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в фонды обязательного медицинского страхования, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), осуществляется налоговыми органами Российской Федерации (статья 9 Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ).

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация может по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Статья 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Обязательное и добровольное медицинское страхование в России Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

Аннотация научной статьи по экономике и бизнесу, автор научной работы — Землячева Ольга Андреевна, Мерзликина Юлия Валерьевна

Рассмотрены законодательные основы и принципы осуществления обязательного и добровольного медицинского страхования в РФ. Проанализированы современное состояние, проблемы и направления развития этих форм медицинского страхования в РФ

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Обязательное и добровольное медицинское страхование в России»

Землячева Ольга Андреевна,

кафедра финансов предприятий и страхования, Крымский федеральный университет имени В.И. г. Симферополь

Мерзликина Юлия Валерьевна,

магистрант направления подготовки «Финансы и Крымский федеральный университет имени В.И. г. Симферополь.

Department of Business Finance and Insurance, V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol. Merzlikina Yuliya, Master’s degree student of specialization «Finance and credit», V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

COMPULSORY AND VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE IN RUSSIA

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, здравоохранение, страховая выплата, страховая премия, страховщик.

The article considers the legal framework and principles of compulsory and voluntary medical insurance realization in Russian Federation. The modern state, problems and development directions of these medical insurance forms in Russian Federation are analyzed.

Keywords: compulsory medical insurance, voluntary medical insurance, health protection, insurance payment, insurance bonus, insurer.

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане государства (как работающие, так и неработающие). Однако, при этом долгое время единым источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. При этом, бюджетный метод финансирования учитывает возможности бюджета, а не расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники финансирования можно, если поменять сам принцип финансирования, в частности внедрив страховую медицину.

С 1993 года в РФ создана страховая система здравоохранения, при которой финансовые ресурсы на здравоохранение формируются за счет отчислений юридических лиц всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Данный переход вызван спецификой отношений в здравоохранении, базирующихся на рыночных началах.

В настоящее время медицинское страхование занимает важнейшее место в структуре страхового рынка РФ, и актуальность темы объясняется тем, что наряду с обязательным, растет и удельный вес добровольного медицинского страхования.

Проблемы осуществления и развития медицинского страхования рассмотрены в работах ученых и практиков, в частности, Гвозденко А.А. [1], Година А.М., Демидова С.Р., Фрумина С.В. [2] и др. Однако перспективность развития данного вида страхования обусловливает необходимость дальнейших исследований данной проблемы.

Целью статьи является раскрытие сущности и структуры действующей в России модели медицинского страхования, выявление основных тенденций и проблем на данном сегменте рынка. РЕЗУЛЬТАТЫ

Основными формами медицинского страхования выступают обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) и добровольное медицинское страхование (далее — ДМС). Сравнительная характеристика ДМС и ОМС представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика ДМС и ОМС *

Критерии ДМС ОМС

Вид страхования Личное страхование Социальное страхование

По охвату населения Индивидуальное или групповое Всеобщее или массовое

Регламентируется законом «О страховании», «О медицинском страховании граждан в РФ» «О медицинском страховании граждан в РФ»

Использование доходов Для любой коммерческой и некоммерческой деятельности Только для основной деятельности — медицинского страхования

Тарифы Устанавливаются договором страховщика и страхователя Устанавливаются по единой утвержденной методике

Правила страхования Определяются страховыми организациями Определяются государством

Страхователи Физические и юридические лица Работодатели, государство

Вид деятельности Коммерческое Некоммерческое

Источник средств Личные доходы граждан Взносы работодателей

Гарантированный минимум услуг Определяется договором страховщика и страхователя Утверждается органами власти

Система контроля качества Устанавливаются договором субъектов страхования Определяется государственными органами

ОМС, будучи элементом государственного социального страхования, обеспечивает гражданам минимальный гарантированный размер бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Оно определяется как деятельность по защите здоровья граждан, проводимая государством с целью предоставления медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет аккумулированных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который послужил основой осуществления ОМС. Основной целью медицинского страхования выступает гарантия гражданам при реализации страхового риска получить медицинскую помощь за счет аккумулированных средств и профинансировать профилактические меры.

Цель ОМС также заключается в сборе и капитализации взносов страхователей и предоставлении за счет аккумулированных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных основах и в конкретизированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать двояко. Во-первых, — это элемент системы социальной защиты государства (часть системы социального страхования). Во-вторых, — это финансовый механизм обеспечения дополнительных средств на финансирование здравоохранения.

Вышеуказанный Федеральный закон определяет отношения, которые возникают в связи с проведением ОМС, в частности, регулирует правовое положение субъектов и участников ОМС, возникновение их прав и обязанностей, гарантии реализации, отношения и ответственность, которые связаны с уплатой взносов на ОМС неработающего населения.

Основные принципы проведения ОМС:

1) гарантирование за счет средств ОМС бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;

2) устойчивость финансовой системы ОМС, которая обеспечивается путем эквивалентности страхового обеспечения денежным ресурсам ОМС;

3) обязательная уплата страхователями взносов на ОМС в размере, который устанавливается федеральным законодательством;

4) государственные гарантии прав застрахованных лиц на выполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС, которые не зависят от финансового положения страховой компании;

5) предоставление условий для гарантирования доступности и качества медицинской помощи, которая оказывается в рамках программ ОМС;

6) паритетность представления субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.

ОМС проводится на основании договора ОМС, который заключается между страхователем и

страховой медицинской организацией. Этот договор является публичным, и страховая медицинская организация не может отказать страхователю в его заключении. Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страхователь должен заключить договор ОМС с определенной страховой медицинской организацией, и обязан вносить страховые платежи в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования [4]. При отказе хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации как плательщиков взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться взносы, нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам взносов могут быть применены финансовые санкции.

Согласно ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», у страхователя существует право выбора страховой медицинской организации. Перед заключением договора, страхователь должен проверить, есть ли у страховой медицинской организации государственная лицензия на право осуществления страховой деятельности по ОМС на данной территории, изучить показатели ее финансового состояния, надежности и платежеспособность. Только после этого страхователь должен принимать решение по заключению договора.

Страховой медицинский полис представляет собой документ, который удостоверяет факт заключения договора по добровольному либо обязательному медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ) [3]. Так как договор страхования может быть заключен при вручении страховщиком страхователю страхового полиса, последний должен содержать все существенные условия договора, предусмотренные ст. 942 ГК РФ, в том числе сведения: о сроке действия договора; о застрахованном лице; о размере страховой суммы; о характере события, при наступлении которого в жизни застрахованного проводится страховая выплата; а также иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 [5]. Форма страхового полиса по ОМС, которая утверждена Правительством РФ, практически не отличается от формы страхового полиса по ДМС. В обеих формах полисов нет указания на размер страховых взносов и страховой суммы. И если максимальный объем ответственности страховщика при ОМС по индивидуальному риску не определяется, при заключении договора ДМС размер страховой суммы уже является существенным условием и, на основании ст. 942 ГК РФ, обязательно должен быть указан в полисе [3].

Страховой медицинский полис представляет собой документ, подтверждающий, что страховщик, который выдал полис, будет оплачивать медицинскую помощь, которая оказана гражданину. В Типовых правилах ОМС (п. 6.2) указано, что при необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который не имеет возможности предъявить полис ОМС, он может указать застраховавшую его организацию или обратиться в территориальный фонд ОМС, который должен подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

Согласно п. 6.1 Типовых правил ОМС граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 [7], страховой медицинский полис ОМС представляет собой документ, который удостоверяет заключение договора по ОМС граждан, имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях иных государств, с которыми РФ имеет соглашения об ОМС граждан.

В настоящее время структура системы ОМС представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями и 261 их филиалами.

В 2013 году численность граждан, застрахованных по ОМС, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

Динамика доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2011-2013 гг. в соответствии с законами о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год показывает, что доходы бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования в 2011 году по сравнению с 2009 годом — увеличились на 209,4 млрд. руб. или на 165,4% и составили 336,0 млрд. руб. вместо 126,6 млрд. руб.

Расходы бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования в 2013 году по сравнению с 2011 годом — увеличились на 206,0 млрд. руб. или на 158,5% и составили 336,0 млрд. руб. вместо 130,0 млрд. руб.

Значительный рост доходной, и как следствие расходной части бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования объясняется ростом страховых тарифов в 2013 году, а именно ростом ставки в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с 1,1 до 3,1%, т.е. на 2,0%.

В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые взносы на обязательное социальное страхование, а именно страховые взносы на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В 2011 году их доля составляла 70,2%, в 2012 году — 89,4%, а в 2013 году — 93,4%, т.е. за рассматриваемый период их доля увеличилась на 23,2%. Значительно сократилась доля безвозмездных поступлений с 29,9% в 2011 году до 3,0% — в 2013 году, т.е. на 26,9%.

Основную долю в расходах бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимают межбюджетные трансферты. В 2011 и 2013 годах их доля составляла 99,5%, снижение на 1,7% в 2013 году привело к тому, что их доля в бюджете сократилась до 97,8%.

В структуре межбюджетных трансфертов произошли значительные изменения. Статья «Выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС» занимала в межбюджетных трансфертах 73,8% в 2009 году и 79,3% — в 2012 году, в 2013 году она занимает 27,3%. В 2013 году появилась такая статья расходов в межбюджетных трансфертах, как «Региональные программы модернизации здравоохранения субъектов РФ», она оставила 65,7% в межбюджетных трансфертах.

Значительно сократилась статья «Оплата медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни» с 13,1% в 2011 году до 5,5% — в 2013 году, т.е. на 7,7%.

Расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности в 2013 по сравнению с 2011 увеличились на 50,5% или на 75,3 млрд. руб. и составили 224,4 млрд. руб. вместо 149,1 млрд. руб. в 2011 году. При этом количество оплаченных календарных дней в 2013 году по сравнению с 2011 сократилось на 2,3% или на 9,4 млн. дн. и составило 399,6 млн. дн. вместо 409,0 млн. дн.

Количество календарных дней временной нетрудоспособности имеет тенденцию к увеличению, в 2013 году по сравнению с 2011 годом оно увеличилось на 0,25 дней или на 3,0% и составило 8,7 дней вместо 8,45 дней в 2011 году.

Расходы на выплату пособия по беременности и родам в 2013 году по сравнению с 2011 годом увеличились на 60,7% или на 34,8 млрд. руб. и составили 92,1 млрд. руб. вместо 57,3 млрд. руб. в 2011 году. Количество оплаченных календарных дней в 2013 году по сравнению с 2011 годом увеличилось на 8,9% или на 12,8 млн. дн. и составило 157,1 млн. дн. вместо 144,3 млн. дн.

Расходы на выплату пособий при рождении ребенка работающим гражданам в 2013 году по сравнению с 2011 увеличилось на 21,8% или на 2,8 млрд. руб. и составили 15,7 млрд. руб. вместо 12,9 млрд. руб. в 2011 году. Расходы на выплату пособий при рождении ребенка неработающим гражданам в 2013 году по сравнению с 2011 годом увеличились на 30,0% или на 1,3 млрд. руб. и составили 5,6 млрд. руб. вместо 4,3 млрд. руб. в 2011 году.

Количество выплаченных пособий при рождении ребенка работающим гражданам в 2013 году по сравнению с 2011 годом сократилось на 10,1% или на 0,1 млн. выплат и составило 1,1 млн. выплат вместо 1,2 млн. выплат. Количество выплаченных пособий при рождении ребенка неработающим гражданам за весь рассматриваемый период не изменилось и составило 0,4 млн. выплат [6].

К основным проблемам ОМС относятся следующие:

1) низкое качество медицинской помощи, длительный период ожидания предоставления медицинской услуги;

2) существующие организационно-распорядительные документы, которые регламентируют работу лечебно-профилактических учреждений, препятствуют эффективности их функционирования;

3) часто неэффективное финансирование расходов в здравоохранении.

Добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, предусматривающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора.

Медицинское учреждение обязано предоставлять застрахованному качественную медицинскую помощь в том объеме, который определен программой ДМС, а страховой медицинской организации — выплачивать стоимость предоставленной медицинской помощи.

Страховщиками реализуется примерно одинаковый набор страховых продуктов ДМС (полисы по программам оказания амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой или неотложной медицинской помощи, реабилитационного, стоматологического лечения).

Активно предлагаются программы ДМС по семейной медицине, которые предоставляют возможность возмещать расходы на лечение, питание, любые виды оперативных медицинских вмешательств, нахождение в палатах повышенной комфортности.

В ДМС заинтересованы, в основном, корпоративные клиенты, на которых приходится 90% взносов, собранных по программам ДМС. Причин этому несколько. Во-первых, это рост социальной ответственности бизнеса, при котором страхование сотрудников становится важным элементом социального пакета в компаниях. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как средство материального стимулирования работников, но и как важный элемент повышения эффективности работы бизнеса за счет заботы о здоровье персонала. Во-вторых, гражданам часто проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, без страховой компании. Ведь, в отличие от предприятий, которые имеют налоговые преимущества при использовании программ ДМС, физические лица таких преимуществ не получают.

Страховым компаниям также проще работать с корпоративными клиентами, ведь при страховании крупных коллективов риски равномерно распределяются среди всех работников, следовательно, нет необходимости проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному работнику. Также, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, когда за страхованием обращаются преимущественно граждане, которые уже знают, что вскоре им придется воспользоваться услугами медицинских организаций. Все это значительно увеличивает стоимость полисов ДМС для физических лиц, делает их менее привлекательными по сравнению со стоимостью страхования для корпоративных клиентов.

Вследствие вышеуказанного, перспективы развития ДМС масштабны, но для этого должны произойти существенные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии, сознании.

Опыт экономически развитых стран показывает, что добровольное медицинское страхование — очень эффективный механизм финансирования медицины. Однако в нашей стране его развитие наталкивается на существенные преграды.

Так, сдерживающим фактором является низкий уровень доходов значительной части населения и несформированность среднего класса, что приводит к дефициту массового спроса на добровольное медицинское страхование. Возможным вариантом разрешения данной ситуации могут стать субсидии государства малообеспеченным гражданам для приобретения ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могут создать мощный инструмент финансирования здравоохранения при создании собственной инфраструктуры или вложении инвестиций в работающие лечебные учреждения.

Развитию ДМС препятствуют и лечебные учреждения. Так, низкая конкуренция приводит к росту цен на медицинское обслуживание, однако учреждений, оказывающих качественные услуги, достаточно мало. У нашего населения пока отсутствует культура получения платных медицинских услуг.

Ограничивает сотрудничество лечебных учреждений и страховых компаний и конфликт интересов, который связан со стремлением врачей повысить стоимость и количество предоставленных услуг. Так, страховые компании констатируют, что медицинские учреждения часто повышают цены несколько раз за год, поэтому страховые компании должны брать на себя дополнительные расходы, ведь договоры со страхователями заключаются без учета возможного повышения цен. При этом, часто, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается ухудшение. Более того, увеличение желающих застраховаться по ДМС стало причиной того, что некоторые лечебные учреждения стали отказывается работать со страховщиками, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую.

Достаточно важным среди факторов, мешающих развитию добровольного медицинского страхования выступает фактор налогообложения. Согласно действующему законодательству отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость продукции, не должны быть выше 3% фонда оплаты труда. При этом в отдельных социальных пакетах крупных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, в том числе медицинское, пенсионное, долгосрочное страхование жизни.

Действенным механизмом стимулирования развития ДМС может выступать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов,

которые уплачиваются по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования можно предложить освобождение от налогообложения тех средств, которые направляются страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения тех доходов, которые получаются гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. Так как решение многих проблем, которые тормозят развитие ДМС можно отнести к долгосрочным вопросам, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики может дать значительный импульс развитию ДМС в короткие сроки.

Таким образом, обязательное медицинское страхование — важнейший элемент системы социальной защиты населения в части здравоохранения и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Целью ОМС выступает повышение качества и расширение объема предоставляемой медицинской помощи.

Договор ОМС заключается в интересах физических лиц и предусматривает обязательства страховщика по организации предоставления и финансированию медицинского помощи. Виды и размер медицинской помощи, за организацию предоставления и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой ОМС.

В настоящее время в РФ наблюдается процесс модернизации обязательного медицинского страхования, так как здоровье населения — важнейший элемент социального, культурного и экономического развития государства. В этой связи обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, которая финансируется из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является приоритетной государственной задачей.

Добровольное медицинское страхование проводится на основе правил ДМС и программ ДМС, в общем порядке, а конкретные частные отношения страховщика и страхователя отображаются в договоре (полисе) ДМС. Правила ДМС разрабатываются страховой компанией самостоятельно для каждого вида страховых услуг, подлежат обязательной проверке и регистрации. Согласно требований законодательства в сфере страхования, правила ДМС должны содержать: страховые риски, перечень объектов страхования, порядок определения размеров страховых сумм, срок, порядок, место заключения договора страхования, права и обязанности сторон по договору страхования, другие сведения.

Если правила ДМС содержат экономико-правовые принципы оказываемых страховых услуг, то программа ДМС включает организационно-правовые основы предоставления конкретного вида страхования: перечень медицинских учреждений, которые могут предоставить медицинскую помощь или услуги, оговоренные между сторонами договора при наступлении страхового случая; перечень медицинских услуг, предлагаемых страховой компанией при наступлении страхового случая; шкалу страховых сумм, согласно которых могут заключаться договоры страхования; периоды страхования.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Гвозденко А.А. Основы страхования: учебник / А.А. Гвозденко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Финансы и статистика, 2006. — 320 с.

2. Годин А.М. Страхование: Учебник / А.М. Годин, С.Р. Демидов, С.В. Фрумина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2010. — 504 с.

3. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: Федеральный закон от 26.01.1996 года № 14-ФЗ [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 16.11.2015).

4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года № 1499-1 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 16.11.2015).

5. О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»: Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. №41 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 16.11.2015).

6. Официальный сайт федерального фонда обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.ffoms.ru (дата обращения 17.11.2015).

7. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан: утверждены Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. №3856/30-3 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 17.11.2015).

Статья поступила в редакцию 30 ноября 2015 года

Кто выступает страхователем по обязательному медицинскому страхованию