Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства (форма)
срок действия с «__» _________ 20__ г. по «__» ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица)
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или СНИЛС
инвалида (ребенка-инвалида), имеющего
медицинские показания для приобретения
транспортного средства, в отношении
которого заключается договор
обязательного страхования, а также
СНИЛС законного представителя инвалида
(ребенка-инвалида), если он является
страхователем и (или) собственником
указанного транспортного средства)
_____________________________________________________ __________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес __________ ______________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _________________________ _______ _________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _________________ _______________
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ________________________ Кузов (прицеп) N __________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
_________ __________________ _________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: да, нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
Заявление на ОСАГО
Основанием для заключения договора ОСАГО является заполненное заявление установленной формы. Оно занимает почетное место среди перечня необходимых документов при обращении к страховщику за оформлением страхового полиса.
Единый образец заявления для всех действующих на территории РФ страховых организаций размещается в Приложении 2 Положения Банка России №431-П от 19.09.2014 г.
Для корректного оформления заявления необходимы документы:
- Паспорт РФ страхователя;
- ПТС авто;
- Свидетельство регистрации машины;
- Водительское удостоверение автовладельца и всех лиц, допущенных до вождения авто (если выбрана страховка с ограничениями);
- Также, если машина проходила ТО, подготовьте диагностическую карту.
Заявление на ОСАГО содержит существенные данные о страхователе и его транспортном средстве.
Последние включают в себя:
- Марку;
- Модель;
- Год выпуска авто;
- Мощность двигателя;
- Идентификационный номер ТС;
- Категорию авто;
- Данные относящиеся только к определенным видам ТС (грузовые авто, автобусы, троллейбусы, трамваи);
- Паспортные и регистрационные данные авто;
- Данные технического осмотра из диагностической карты.
В заявлении обязательно нужно указать целевое использование вашего ТС и круг лиц, допущенных к управлению ТС, если вы выбрали пункт, требующий указания конкретных данных относительно водителей. Следует помнить, что по каждому указанному в заявлении человеку, которому доверено управление ТС, требуется указать данные водительского удостоверения, стаж вождения и дату рождения.
Алгоритм заполнения документа
Заявление на ОСАГО, образец заполнения которого можно получить у страховщика, облегчает клиенту кропотливый труд по разбору пунктов.
В целом бланк делится на основные блоки:
- Информация о страхователе (паспортные данные, для юридических лиц – свидетельство о регистрации, если таковое имеется и ИНН), контактные данные и информация о периоде, на который оформляется договор);
- Информация о владельце, автотранспорте с указанием всех модельных и технических характеристик и подробностей по его использованию;
- Сведения о лицах, допущенных к управлению транспортным средством, и номера их водительских удостоверений;
- Данные о временных промежутках использования транспортного средства, серия, номер предыдущего договор ОСАГО на оформляемое ТС, если таковой имеется, и страховщик, с которым был заключен договор;
- Прочее. Здесь указывают произошедшие за прошедший период изменения в личных данных страхователя, а также серию, номер нового страхового полиса, ставят подпись удостоверяющую получение страхового полиса и дополнительных бланков к нему: бланки извещения о ДТП и список представителей страховщика с указанием контактных данных;
- Вся последующая информация касается страховщика. Таблица с расчетом страховой премии. В ней указаны базовая ставка для расчета и перечень коэффициентов, влияющих на окончательную сумму. Значение КБМ (коэффициент бонус-малус) страховщик запрашивает в единой информационной системе по обязательному страхованию;
- Особые отметки. Заполняется менеджером компании в случае необходимости для указания дополнительной информации. Ниже ставится подпись страховщика и дата проверки заявления.
Рекомендуем скачать заявление на ОСАГО образец и посмотреть примеры заполнения.
Где и как можно оформить заявление на ОСАГО?
Заполнить и отправить заявление на заключение договора можно несколькими способами:
- В письменном виде в офисе страховой компании или при оформлении полиса у страхового агента.
- В электронном варианте онлайн на сайте компании Ингосстрах в разделе онлайн–калькулятор ОСАГО
- Заявление в страховую на ОСАГО – это отображение данных о страхователе и его автотранспорте. Вся запрашиваемая страховой компанией информация важна и влияет на расчет стоимости страховой премии и вашу защиту в случае возникновения аварийной ситуации на дороге.
Вы несете полную ответственность за указанную в стандартной форме информацию. Если вы скрыли какую-то информацию или предоставили ложные данные, в оформлении договора ОСАГО может быть отказано. В случае выяснения указания некорректных данных в период действия договора, он может быть расторгнут досрочно.
Заполнение заявления в страховую компанию на ОСАГО и выдача страхового полиса происходит обычно день в день и не занимает много времени. Главное подготовить полный пакет документов и внимательно заполнить заявление. Договор ОСАГО при правильности внесенных данных подписывается на месте без дополнительного рассмотрения.
Вам может быть интересно:
- Виды страховых договоров ОСАГО
- Порядок применения КБМ
- Рассчитать стоимость ОСАГО
Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма)
В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ __________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Поврежденное имущество
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица)
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес ____________ ________________________________________ __________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
_______________ ___________ ___________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество: ___________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________
(фамилия, имя, отчество
Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия __________
N __________ , выданному страховой организацией __________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
по адресу _________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _______________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком
перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в
собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при
наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
почтовым переводом по следующему адресу: ______________________________;
перечислением на банковский счет по следующим реквизитам:
Наименование получателя: __________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;
«Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 2
4.3. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы,
независимой экспертизы (оценки) прошу:
направить по адресу электронной почты: ________________________________;
разместить в личном кабинете страхователя ОСАГО, созданном потерпевшему
либо выгодоприобретателю в соответствии с абзацем вторым пункта 3 Указания
Банка России от 14 ноября 2016 года N 4190-У «О требованиях к использованию
электронных документов и порядке обмена информацией в электронной форме при
осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств» (при наличии);
предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.
При заполнении абзаца второго пункта 4.3 следует указать адрес
электронной почты потерпевшего (выгодоприобретателя) в случае необходимости
направления на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой
технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного
транспортного средства (иного имущества). В случае заполнения пункта 4.3
4.4. Отметка об отказе потерпевшего (выгодоприобретателя) от ознакомления с
результатами осмотра и (или) независимой технической экспертизы,
независимой экспертизы (оценки) __________________________________________.
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Документ (копия/заверенная копия/оригинал — указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» )
Отметка страховщика о необходимости предоставления документа
Документ, удостоверяющий личность
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни/здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории «ребенок-инвалид»
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
«__» _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель страховщика)
«__» _________________ 20__ г.
(дата получения заявления)
Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
<**>Отчество указывается при наличии.
<***>В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
<****>Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.
<*****>Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2016 года N 45034, 21 августа 2018 года N 51949, 10 июля 2019 года N 55194, 30 октября 2019 года N 56359, 30 июля 2020 года N 59113, 27 октября 2020 года N 60604, 18 августа 2021 года N 64676, 18 марта 2022 года N 67785.
Образец заявления на ОСАГО. Бланк ОСАГО
Приобрести полис ОСАГО можно в любой страховой компании, имеющей лицензию на осуществление данного вида страхования. Для этого необходимо собрать определенный пакет документов и заполнить заявление на заключение договора в страховую компанию. ОСАГО в настоящий момент оформляется по одному принципу, утвержденному указанием Центрального банка РФ. Стоимость может различаться у разных компаний, но она должна находиться в рамках тарифного коридора, утвержденного Банком России.
Бланк заявления на ОСАГО нового образца можно найти на сайте страховщика или заполнить его непосредственно в офисе компании. На сайте РСА также можно найти бланк заявления на ОСАГО.
Указанием Банка России установлен единый образец бланка заявления на страхование ОСАГО. В заявлении на заключение договора ОСАГО указываются данные автовладельца, информация о транспортном средстве, список лиц, допущенных к управлению, период страхования и цель использования автомобиля. Образец заполнения заявления можно найти на сайте РСА или в сети Интернет.
После оформления всех необходимых документов застрахованному лицу на руки выдается заполненный бланк ОСАГО. Данный бланк автовладелец должен иметь при себе во время эксплуатации автомобиля. Лучше всего оставить полис в бардачке автомобиля. За отсутствие страхового полиса ОСАГО во время движения транспортного средства предусмотрены штрафные санкции.
Сегодня гражданам нашей страны доступна такая услуга, как электронный полис ОСАГО. Заявление на заключение договора в этом случае подается в режиме онлайн на сайте страховщика. Полис ОСАГО направляется после оплаты на электронную почту страхователя.
В Интернете можно найти сайты, которые предлагают купить бланки ОСАГО, пустые или заполненные, по невысоким ценам. Такие фирмы являются мошенническими. Они предлагают поддельные бланки, которые не обеспечат страхователю защиту в случае ДТП. Проверить подлинность бланка полиса вы можете на сайте Банки.ру.