Как сложилась система медицинского страхования в сша

Медицинская страховка в США

С 2014 года медицинское страхование в США является обязательным, а сама медицинская сфера мало-помалу реформируется с легкой руки Барака Обамы, который пообещал людям перемены и усиленно старался их внедрить.

Медицина в США дорогая. Вызов скорой стоит от 50 долларов. Медосмотр — от 30 долларов в бедных штатах. Это просто приехать и показать, где болит. Больницы не экономят на оборудовании, как в СНГ, поэтому лечиться дорого. Лучшие специалисты стоят дороже.

Медицинские расходы — это первая причина банкротства частных лиц в США. Более 60% обанкротившихся граждан обязаны своим плачевным положением дорогой безжалостной медицине. Причем три четверти этих банкротов были застрахованы. Поэтому страховка, даже не самая выгодная, всё равно зачастую лучше, чем платить по счетам самостоятельно.

Страховку надо оформлять на всех членов семьи, включая детей. В большинстве штатов есть программы страхования для детей, которые оплачиваются государством и благотворительными фондами. Чтобы ребенок получил такую страховку, он должен быть резидентом США младше 18 лет и соответствовать условиям страховой компании.

Детская страховка как правило включает услуги логопедов, окулистов, стоматологов.

Также есть бесплатные страховые программы для пожилых и бедных людей. Это знаменитые Medicare и Medicaid. У первой всё завязано на возрасте. Вторую можно получить, если ваш доход очень низкий. На помощь в оплате страховки могут рассчитывать беременные, приемные дети до 26 лет и многодетные семьи.

Что такое медицинская страховка, кому она нужна и как ее приобрести?

Медицинская страховка в США — это договор со страховой компанией, по которому вы ежемесячно платите определенную сумму страховой компании, а она, в свою очередь, берет на себя часть медицинских расходов в случае вашей болезни.

Медицина в Америке очень дорогая, поэтому пренебрегать страховкой нельзя, это позволяет значительно сэкономить в случае болезни. Также в большинство страховок входят плановые визиты к врачу.

Для граждан и держателей грин-карт США страховка является обязательной. За её отсутствие грозит штраф в районе 400-700$ или 2,5% годового дохода.

Существуют различные страховые планы:

• Premium – ежемесячный взнос, перечисляется застрахованным лицом на счет страховщика.
• Co-payment – фиксированная сумма, которую застрахованное лицо оплачивает самостоятельно за медицинские процедуры или за покупку лекарственных препаратов. Уточнить, какой Co-pay придется заплатить за конкретную услугу, можно заранее в страховой компании. Необходимый остаток оплачивает страховщик.
• Deductible – прописанная в договоре сумма, которую вы должны потратить на медицинские услуги из своего кармана по схеме Co-payment, чтобы страховка начала работать на более выгодных условиях Co-insurance.
• Co-insurance. Процентное соотношение, отражающее, сколько платит за лечение и лекарства страховая компания, а сколько вы сами. Например, 80/20 означает, что 80% расходов покрывает страховка, а 20% платите вы.
• Out-of-pocket limit. Максимальная сумма, потратив которую за год на лечение из своего кармана, вы можете рассчитывать на дальнейшее 100%-ное покрытие ваших медицинских расходов страховщиком.

Страховые планы делятся также по группам:

• Catastrophic и Bronze. Характеризуются относительно низкими ежемесячными взносами, но при этом имеют более высокий deductible и далеко не самый выгодный процент co-insurance (не более 60%). Вариант выбирают те, кто болеет редко. Хотя в этом случае нужно понимать, что при обращении к врачу платить придется приличную сумму, пока не будет достигнут deductible.
• Medium/Silver. Самые популярные среди американцев планы. Несмотря на более высокие ежемесячные взносы, deductible и out-of-pocket существенно ниже, а выплаты от страховщика по co-insurance достигают 70%.
• High/Gold и Platinum. Если здоровье у вас слабое или если вы планируете в течение года пройти полное обследование у специалистов разных профилей, вам подойдет план с максимально высокими ежемесячными взносами, но зато с самым низким deductible и out-of-pocket и наиболее выгодным процентом по co-insurance (от 80 до 90%). Такие планы идеально подходят людям с хроническими заболеваниями.

Полис предъявляется в регистратуре при каждом посещении клиники. С него считывается вся информация об условиях страхования. После приема у врача вам сообщают, нужно ли что-то оплачивать или нет.

Помимо страховых планов существуют и разные типы полисов:

• EPO. Полис дает возможность лечиться исключительно в конкретной клинике (сети клиник). При обращении за медпомощью к специалистам частной практики страховка перестает действовать.
• HMO. Страховка обязывает застрахованное лицо выбрать персонального терапевта, который будет выписывать все направления к специалистам разных профилей. В выборе клиники вы также будете ограничены. Обычно у таких полисов довольно низкие ежемесячные взносы.
• PPO. Полис позволяет самостоятельно выбирать в какой клинике и у какого доктора проходить лечение. Но лучше отдавать предпочтение больницам и специалистам, у которых подписан договор о сотрудничестве с вашим страховщиком (in-network). В этом случае лечение обойдется недорого. В противном случае (out-of-network) страховка покрывает не самую большую часть расходов. Для посещения врача не нужно получать направление терапевта. Сеть клиник для таких полисов обычно шире, чем у EPO и HMO. Но сам полис обходится дороже.

Каждая страховка имеет приложение с перечнем процедур, услуг и лекарственных препаратов, стоимость которых она покрывает.

Основная медстраховка редко покрывает услуги дантиста и офтальмолога. Поэтому данные полисы оформляются отдельно. Хотя в последнее время страховые компании все чаще предоставляют возможность добавить эти опции к базовому плану за дополнительную плату.

Как сделать медицинскую страховку в США?

Получить медицинскую страховку можно несколькими способами:

• купить ее самостоятельно,
• получить от работодателя,
• оформить с использованием субсидий от государства.

Самостоятельная покупка медицинского полиса

В США создан интернет-ресурс – Health Insurance MarketPlace. Здесь собраны предложения от всех страховщиков. В некоторых штатах есть также и свои площадки для продажи полисов.

В Штатах установлен конкретный период для покупки страховки. Он начинается 15 ноября и заканчивается 15 февраля. Приобрести полис в другое время можно, если вы только переехали или ваша семья пополнилась новым членом. С другой стороны, в этом есть и свои плюсы. В течение года страховщики не могут повысить стоимость полиса или в одностороннем порядке увеличить размеры ежемесячных взносов.

Страховка от фирмы-работодателя

Оформление страховки у работодателя – самый лучший вариант. Это выгодно не только работнику, но и компании. Работодатели пользуются специальными групповыми планами и получают налоговые вычеты за предоставление работникам полисов.

Страховки от работодателя чаще всего покрывает лечение только самого сотрудника. Но в некоторых организациях страховка может распространяться и на членов семьи работника.

Страховка от государства

Некоторые категории граждан при условии низкого дохода могут получить бесплатный полис или субсидию на его приобретение. Среди самых известных программ предоставления бесплатного или доступного страхования – программа All Kids (для детей) и Medicare / Medicaid (для пенсионеров, нетрудоспособных и малоимущих).

Здоровье нации: настоящее и будущее американской системы здравоохранения

Система здравоохранения США существенно отличается от привычной для россиян и большинства европейцев и является одной из самых сложных в мире. До 2010 года в США не существовало обязательного медицинского страхования, однако после его введения проблем у американцев не убавилось, а по большому счету — даже стало больше.

История и реалии

Чтобы лучше понять ситуацию в сфере оказания медицинских услуг в США, следует совершить небольшой экскурс в историю. Если в подавляющем большинстве государств мира, в том числе и в России, каждый гражданин, пусть и прождав неделю или даже пару месяцев в очереди, может рассчитывать на бесплатный прием специалиста, оплаченный социальным налогом, то в Соединенных Штатах у многих этой возможности нет.

Обращаться напрямую в медучреждения, чтобы записаться на платный прием, для большинства жителей США — непозволительная роскошь. Поэтому уже исторически между американцами и больницами или поликлиниками стоят посредники в лице частных страховых компаний.

Однако и покупка медстраховок напрямую является дорогим удовольствием, поэтому граждане США преимущественно или получают медицинскую страховку за счет работодателя, или покупают полис через него же за более оптимальную цену. Последняя представляется возможной из-за того, что крупные компании чаще всего договариваются со страховщиками о привлекательных ценах на полисы, покупая их «оптом». Для работодателей приобретение или частичная оплата страховки сотрудникам выгодна и сулит некоторое уменьшение налогов, так как вклад в соцпакет граждан вычитается из доходов, подлежащих налогообложению.

В итоге покупка или частичная оплата медицинской страховки стала отличным способом для работодателей привязать к себе работников. Причем если молодых и здоровых сотрудников страховкой не удержишь, то те, кому за 35, несколько раз подумают, прежде чем менять место работы, особенно если страховой план покрывает и лечение членов его семьи.

Первое и единственное до 2010 года значительное изменение в сфере здравоохранения произошло в 1965 году при 36-м президенте США Линдоне Джонсоне. Тогда вступили в силу две программы — Medicaid и Medicare. Первая направлена на оказание медицинской помощи малообеспеченным слоям населения, вторая — на оказание медпомощи пожилым людям и инвалидам. Однако кардинально все равно ничего не изменилось.

С середины 80-х годов прошлого столетия и вплоть до 2010 года стремительно росло число американцев, у которых нет вообще никакой медицинской страховки. В 2008 году, по разным оценкам, в стране было порядка 15% незастрахованных граждан (около 46 млн человек). Люди из этой категории в США фактически не могут получить никакую медицинскую помощь, так как обращаться без страховок к врачам в большинстве случаев им не по карману.

Другой проблемой на протяжении долгих лет оставался вопрос «уже имеющихся заболеваний» (pre-existing conditions). К примеру, если человек уже страдает от какого-либо тяжелого недуга и это зафиксировано в записях врачей, то страховая компания в рамках договора не будет покрывать лечение этого заболевания или вообще откажется заключать с ним договор. Этот вопрос делает зависимость работника от работодателя еще более ужасающей: если человек серьезно заболел и проходит лечение, то сменить место работы он, скорее всего, не сможет, так как расторжение страхового договора может привести к тому, что в дальнейшем ему придется платить за лечение из своего кошелька. Среднестатистический американец этого себе позволить, разумеется, не может.

Введенные в 1965 году программы поддержки малоимущих и стариков с каждым годом требуют все больше средств из федерального бюджета и существенно влияют на увеличение госдолга США. Однако самая печальная тенденция заключается в том, что неизменно повышаются цены на предоставляемые услуги врачей, а качество этих услуг постоянно падает. Ежегодно растут также и очереди на прием к врачу, все более ощутима нехватка медиков в стране.

Реформировать сферу пытались неоднократно, однако удалось сделать это лишь предыдущему президенту США Бараку Обаме, который фактически впервые ввел в стране всеобщее медицинское страхование. Между тем эта формулировка означает вовсе не получение знакомого россиянам страхового полиса однократно и бесплатно, а фактически предполагает навязывание платной страховки всем слоям населения.

Особенности Obamacare

Попытка Билла Клинтона провести через конгресс реформу здравоохранения с треском провалилась, а заступивший на высший государственный пост в 2001 году Джордж Буш — младший внимания проблеме не уделял. Во многом это обстоятельство определило в 2008 году победу Обамы на президентских выборах, так как вопрос здравоохранения у американцев стоял очень остро.

Читайте также
Программа медицинского страхования Obamacare. Досье

Поскольку введение государственного страхования в США невозможно по целому ряду экономических причин, перед Обамой стояла задача представить альтернативу этой системе, сократив число незастрахованных американцев и дав возможность тяжелобольным людям получить помощь специалиста. В чем заключалась главная идея реформы президента-демократа? Обязать страховые компании оказывать помощь людям с «уже имеющимися заболеваниями», ввести более или менее одинаковую плату за страховку для всех американцев, а также — субсидии для тех, кому средств для покупки стандартного плана не хватает.

Реализована реформа под названием Affordable Care Act (или Obamacare) была следующим образом. С 2013 года каждый американец обязуется покупать медстраховку, а те, кто отказывается от ее приобретения, платят штраф, не превышающий среднюю стоимость полиса. Если тому или иному лицу не хватает средств для покупки страховки, то государство субсидирует ее приобретение. Между тем в случае получения субсидий американец обязан покупать ее на специально организованных биржах. Они были созданы на федеральном уровне и на уровне штатов.

Работодателям и страховым компаниям после вступления в силу положений Obamacare запрещается отказывать в предоставлении полиса тем, кто уже тяжело болен. Компании со штатом более 50 человек обязуются приобретать медстраховку сотрудникам. Предпринимателям при этом предоставляются субсидии для страхования сотрудников, но если организация отказывается оформлять страховку работнику, то она также платит штраф.

Страховщикам предъявили и ряд других условий. Так, в соответствии с положениями Obamacare, любой страховой план должен включать как минимум оказание неотложной помощи, лечение рака, ежегодную диспансеризацию, оплату лекарств по рецептам и консультации у психиатра. Помимо этого, государство пошло навстречу женщинам и заставило страховщиков включать в обязательные планы оплату контрацептивов и ведение беременности.

В рамках реформы программа по оказанию медуслуг малоимущим жителям страны Medicaid стала покрывать значительно большее число людей почти во всех штатах. Что касается пожилых граждан, то, если раньше страховые компании могли увеличивать стоимость полиса для стариков на свое усмотрение, теперь им запрещено умножать стоимость более чем в три раза.

По замыслу Обамы, реформа должна была развернуть в сторону понижения кривую медицинских расходов, причем как для самих американцев, так и для государства. Однако все получилось с точностью до наоборот: расходы на Medicaid и Medicare росли немыслимыми темпами (с 2014 по 2015 год они увеличились на 13%, по данным Бюджетного управления конгресса), еще с большей скоростью начали расти страховые взносы граждан.

К чему привела реформа

Свою основную задачу Affordable Care Act выполнило: незастрахованных американцев в самом деле стало меньше. Однако Obamacare негативным образом сказалась на людях, вообще никогда в страховке не нуждавшихся, и тех, кто страховые взносы платил и раньше, но теперь стал отдавать страховщикам куда больше.

Читайте также
Не «хромая утка», а «серебряный лис»: чем запомнятся последние указы Обамы

Почему увеличились расходы американцев? Застрахованных людей стало на несколько миллионов больше, пакеты услуг, которые теперь обязаны оказывать медучреждения, расширились. Кроме того, число пациентов клиник возросло из-за обязательств обслуживать людей с «уже имеющимися заболеваниями» и бедняков. Это привело к колоссальному росту издержек медицинских учреждений, что неизбежно повлекло за собой рост страховых взносов практически на всех планах покрытия, хотя Обама обещал обратную тенденцию. Этот скачок цен не стал чудовищным только благодаря еще одному положению Obamacare: страховые компании обязали тратить не менее 80–85% выручки на оплату лечения клиентов.

По данным Бюджетного управления конгресса США, с 2010 по 2015 год стоимость страховых взносов выросла в среднем на 31%. За этот же период средний рост зарплат американцев составил 7,8%. В результате рост доходов людей полностью «съедался» ростом страховых взносов.

Государственные субсидии на покупку медстраховок на деле стали расхолаживать людей, которые начали или меньше работать, или оставаться на малооплачиваемой работе. Причина проста — чем ниже зарплата, тем больше помощь государства.

Все негативные последствия реформы продолжают подогревать недовольство населения страны.

Согласно апрельским опросам социологической службы Gallup International, только 26% респондентов хотели оставить Affordable Care Act в нынешнем виде, в то время как 40% видели необходимость в значительных изменениях и 30% — хотели полной отмены реформы.

На выборах люди отдали предпочтение Дональду Трампу в том числе и из-за его главного предвыборного обещания — «отменить и заменить» Obamacare. Вместе с тем на деле план Трампа заключался не в полной ликвидации всей реформы, а в отмене только ряда положений и внесении изменений в другие ее пункты.

В чем заключается новая реформа?

Разработка в конгрессе США законопроекта об отмене ключевых положений Obamacare началась еще до инаугурации Дональда Трампа. Впоследствии республиканцами в нижней палате конгресса была разработана новая реформа здравоохранения под названием American Health Care Act, вокруг которой шли ожесточенные споры. Законопроект несколько раз перерабатывался и со второго раза был принят палатой представителей. Инициатива перешла к сенату, после которого документ изначально должен был направляться на подпись президенту, однако здесь на планах по отмене Obamacare практически был поставлен крест.

Читайте также
Obamacare-лайт: чем республиканцы предлагают заменить реформу здравоохранения Барака Обамы

Реформа, разработанная республиканцами палаты представителей, виделась несколько более радикальной, то есть предполагала более существенные изменения в структуре Obamacare. Однако даже с учетом того, что сенаторы предложили откат реформы Obamacare лишь «по минимуму», инициатива провалилась.

• Во-первых, подразумевалась отмена обязательного страхования работодателями своих сотрудников и личное обязательство граждан покупать страховку.

• Во-вторых, предлагалось наделить власти штатов полномочиями по своему усмотрению исключать из обязательных страховых планов оплату ведения беременности и контрацептивов.

• В-третьих, выдвигалось предложение разрешить страховым компаниям брать со стариков не в три, а в пять раз больше денег за страховку.

• В-четвертых, с 2020 года сократить федеральную поддержку штатов по программе оказания медпомощи малообеспеченным гражданам.

Кроме того, реформа подразумевала отмену штрафа, который американцы обязаны выплачивать за отсутствие страховки.

Что касается «уже имеющихся заболеваний», то здесь сенат предлагал оставить в силе обязательство страховых компаний покрывать расходы на лечение заболеваний, имевшихся до заключения контракта, однако страховщикам дать право подавать запрос федеральному правительству на сокращение оказываемой помощи до оплаты лекарств. Палата представителей хотела оставить этот вопрос на откуп правительствам штатов. Кроме того, сенат предлагал не упразднять систему бирж, на которых граждане могут покупать страховку.

Предложенная Трампом и республиканцами схема имеет свои недостатки. Причем во многом недостатками они стали считаться ввиду того, что люди начали привыкать к принципам Obamacare. Так, например, обязательством работодателей предоставлять медицинское страхование сотрудникам стала активно пользоваться молодежь и многие другие американцы, которые и вовсе забыли про оплату медицинских расходов, оставшихся на плечах работодателей.

Провал инициатив

Примечательно, что каждый выдвигаемый вариант законодательной отмены Obamacare оценивался независимым Бюджетным управлением конгресса, который прогнозировал в числе прочего существенное увеличение незастрахованных американцев. Так, например, один из последних предложенных сенаторами-республиканцами вариант отката Obamacare привел бы к повышению числа незастрахованных американцев на 27 млн к 2026 году. Эти цифры произвели сильное впечатление на общественность, однако в действительности увеличение числа незастрахованных и подразумевалось самой идеей отмены Obamacare, ведь Трамп и боролся за отмену обязательства покупать страховку, которое с многих людей сняли бы.

Читайте также
«Пусть Obamacare рухнет сама»: почему Сенат США не смог отменить главную реформу Обамы

В конце июля, когда сенаторам, казалось бы, дали зеленый свет для дебатов по отмене Obamacare и голосованию за разные его варианты, вопрос представлялся решенным. Однако неожиданно и для Трампа, и для общественности, и даже для многих республиканцев в конгрессе все предложенные инициативы провалились и не прошли голосование. Причем примечательно, что сенаторам не удалось утвердить даже самый скромный план по отмене реформы Обамы, который и сами законодатели нарекли «тощей отменой». После провала голосования по этому варианту сенаторы фактически признали свое поражение и на сегодняшний день приостановили работу по реформе здравоохранения. «Нет никаких дальнейших шагов», — сказал в конце июля сенатор-республиканец Ричард Берр, отвечая на вопрос о том, что теперь намерены делать законодатели.

Американский конгресс в августе традиционно уходит на парламентские каникулы, которые продолжаются до начала осени. Уход законодателей на отдых после полного провала реформы системы медицинского страхования сильно подмочил репутацию как Трампу, так и республиканцам, которые показали не только неспособность представить удобоваримый вариант законопроекта, но и отсутствие единства в партийных рядах.

Как сообщила газета Politico со ссылкой на источники в конгрессе, Трамп может попытаться изменить что-либо в системе здравоохранения США посредством подписания исполнительного указа, однако на сегодняшний день, по мнению экспертов, такой вариант если и возможен, то, вероятнее всего, будет осуществлен не раньше сентября.

Из всего вышеизложенного следует сделать как минимум один вывод: реформа системы здравоохранения, проведенная прежним президентом Бараком Обамой, хотя и имеет свои недостатки, помогла миллионам американцев, не имевших достаточных средств для доступа к медпомощи, начать получать ее. Решение о лишении этих миллионов обретенной возможности не рискуют принять ни демократы, ни республиканцы, ведь среди тех, кто теперь получил медицинскую страховку, есть и бедняки, и безработные, нуждающиеся в помощи.

По мнению американских экспертов, Трамп и республиканцы в последнее время сделали из отмены Obamacare самоцель, отказываясь работать над заменой слабых мест Affordable Care Act. «Если американские сенаторы не могут утвердить то, над чем они работают на сегодняшний день, то им следует попросту немедленно отменить [Obamacare], а заменить ее когда-нибудь позже», — отмечал Трамп в конце июня, фактически подтверждая точку зрения, что он главным образом стремится выполнить свое предвыборное обещание об отмене нынешней системы, но пока не предусмотрел, что предложить взамен.

«Пусть Obamacare рухнет сама», — неоднократно повторяет Трамп в своих выступлениях и сообщениях в Twitter. На сегодняшний день никаких предпосылок к этому нет.

Борис Макаров

Особенности медицинского страхования в зарубежных странах

Кондрашечкина, Е. В. Особенности медицинского страхования в зарубежных странах / Е. В. Кондрашечкина, Н. В. Чвырева. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2022. — № 24 (419). — С. 24-27. — URL: https://moluch.ru/archive/419/93184/ (дата обращения: 21.01.2024).

В статье авторами охарактеризованы ведущие базовые модели предоставления медицинских услуг, используемые в зарубежных странах.

Ключевые слова: здравоохранение, медицинское страхование, медицинские услуги.

Здравоохранение — это система, обеспечивающая качественные медицинские услуги всем гражданам.

В настоящее время в Европе исторически сложились три базовые модели предоставления медицинских услуг: государственное всеобщее медицинское обслуживание (модель Бевериджа), страховая медицина в рамках социального страхования (модель Бисмарка), национальное медицинское страхование. Единую государственную систему здравоохранения в Европе имеют Дания, Испания, Финляндия, Великобритания, Греция, Италия, Ирландия, Португалия и Швеция. При этом в четырех странах — Испании, Великобритании, Греции и Италии — для финансирования здравоохранения используются часть взносов, поступающих на медицинское страхование. Модель Бисмарка сохраняется сегодня в таких странах как Германия, Австрия, Франция, Бельгия, Люксембург и Нидерланды [2, с. 28]. Модель национального медицинского страхования применяют Канада, Тайвань и Южная Корея. Системы Medicare, Medicaid и TRICARE в США основаны на подходе национального медицинского страхования [3].

Ключевое отличие США в том, что они являются единственной богатой промышленно развитой страной без всеобщего медицинского обслуживания.

Всеобщее здравоохранение существует в нескольких формах, но основная идея одна: правительство регулирует рынок медицинских услуг за счет средств налогоплательщиков с целью обеспечения каждого гражданина доступной медицинской помощи в необходимом объеме. При универсальном медицинском обслуживании отсутствует вероятность отказа в страховом покрытии в зависимости от платежеспособности пациента.

Высокая стоимость предоставления качественной медицинской помощи делает всеобщее здравоохранение значимой статьей расходов для государства. В связи с этим медицинское страхование должно оплачиваться дополнительно программами, финансируемыми налогоплательщиками.

Приведем пример, как работает всеобщее здравоохранение. Оно может функционировать разнообразно, в зависимости от конкретной системы. В настоящее время известны три универсальные модели здравоохранения: единый плательщик, обязательное страхование и национальное медицинское страхование.

Модель единого плательщика. В вышеназванной системе правительство предоставляет бесплатное медицинское обслуживание, финансируемое за счет средств, поступающих в бюджет от подоходного налога. Услуги принадлежат государству, но их поставщиками выступают работники государственных учреждений. Каждый гражданин имеет одинаковый доступ к медицинской помощи.

В том случаем, когда государство предоставляет медицинские услуги, оно заботится о том, чтобы врачи и больницы оказывали качественную помощь по разумной цене. В связи с этим, государственные органы обязаны осуществлять сбор и анализ данных, а также использовать свою покупательную способность с целью постоянного влияния на поставщиков медицинских услуг.

Великобританией была разработана система единого плательщика. Другие страны, включая Испанию, Новую Зеландию и Кубу, Соединенные Штаты, предлагают ее ветеранам и военнослужащим.

Модель социального медицинского страхования. Страны, использующие данную модель, предъявляют требования о том, чтобы всё население покупало страховку, как правило, через своих работодателей. В свою очередь те осуществляют вычет налогов из заработной платы сотрудников, с целью покрытия расходов, а налоги идут в государственный фонд медицинского страхования, который компенсирует расходы на медицинское обслуживание граждан. Частные врачи и больницы также предоставляют вышеуказанные медицинские услуги. Однако, при этом государственные органы контролируют цены медицинского страхования. Оно также имеет большое влияние на контроль цен частных поставщиков [5, с. 196].

Помимо вышеперечисленных моделей используется национальное медицинское страхование. Данная модель применяет государственное страхование для оплаты услуг частной практики. Каждый гражданин перечисляет взносы в национальный фонд страхования. Вместе с тем, административные расходы существенно ниже в сравнении с другими моделями, так как функционирует единая страховая компания. У правительства в вышеуказанной системе существует множество способов, позволяющих снизить медицинские расходы.

Остановимся на преимуществах и недостатках всеобщего здравоохранения.

— снижает общие расходы на здравоохранение;

— уменьшает административные расходы;

— создает более здоровую рабочую силу;

— предотвращает будущие социальные издержки;

— направляет людей к более здоровому выбору.

Недостатки:

— здоровая оплата для самых больных;

— значительно меньше финансовых стимулов сохарнять собственное здоровье;

— длительное время ожидания выбранных процедур;

— врачи заинтересованы в сокращении расходов на лечение;

— расходы на здравоохранение могут превысить государственный бюджет;

— правительство может ограничить услуги с низкой вероятностью успеха.

Преимущества позволяют добиться следующих эффектов [6]:

1) Снижение общих расходов на здравоохранение: контроль цен правительством путем переговоров и регулирования.

2) Уменьшение административных затрат: врачи имеют дело, как правило, с одним государственным учреждением. Например, врачи США тратят в четыре раза больше, чем врачи Канады, работая со страховыми компаниями.

3) Стандартизация услуг: в условиях конкуренции, как в странах США, поставщики медицинских услуг должны сосредоточиться на получении прибыли. На практике, зачастую, это осуществляется путем внедрения новейших технологий в протокол лечения пациента. Кроме того, ими предпринимаются попытки настойчивого навязывания дорогостоящих медицинских услуг и соответственно увеличение заработанной платы непосредственно среди врачей, как правило, в конкурентной борьбе за более платежеспособного клиента. Универсальная система устраняет мотив прибыли и фокусируется на обеспечении равной заботы обо всех.

4) Формирование более здоровой рабочей силы: исследования показывают, что профилактическая помощь снижает потребность в дорогостоящем использовании отделения неотложной помощи. Не имея доступа к профилактической помощи, 46 % пациентов данного отделения обращались за медицинской помощью, так как у них отсутствовали необходимые условия для обращения в другие медицинские организации. Вышеназванное отделение использовалось в качестве основного лечащего врача. Подобное неравенство в медицинском обслуживании является серьезной причиной роста стоимости медицинских услуг.

5) Предотвращает будущие социальные расходы и затраты на здравоохранение. Профилактическая помощь может устранить или снизить вероятные будущие проблемы со здоровьем, а также улучшить результаты в наиболее уязвимых группах населения.

6) Направляет население к более здоровому выбору: эффективные инвестиции в здравоохранение и его инфраструктуру и государственное образование могут простимулировать население к здоровому образу жизни.

Недостатки являются причиной следующих эффектов [1, с. 20]:

1) Здоровые люди платят за лечение самых больных: хронические заболевания составляют 90 % расходов на здравоохранение. Самые больные 5 % населения несут 50 % общих расходов, в то время как самые здоровые 50 % создают только 3 % расходов. Однако это верно даже за пределами универсальных систем здравоохранения, так как расходы на лечение хронических заболеваний повышают стоимость планов частного медицинского страхования.

2) Меньше финансовых стимулов для поддержания здоровья: без доплаты люди могут злоупотреблять услугами отделений неотложной помощи и врачей.

3) Длительное время ожидания: правительство уделяет основное внимание оказанию базовой и неотложной медицинской помощи, в связи с этим время ожидания для плановых процедур может возрастать.

4) Врачи заинтересованы в уменьшении расходов на лечение с целью снижения затрат: сокращение государственных расходов может привести к непосредственному уменьшению доступности лечения. Например, врачи сообщают, что сокращение платежей Medicare заставит их закрыть многие собственные лаборатории по анализу крови.

5) Расходы могут превысить государственный бюджет: они составляют значительную часть государственного бюджета. Например, некоторые канадские провинции тратят почти 40 % от него на здравоохранение.

Государство может ограничить данные услуги с низкой вероятностью успеха. Сюда входят лекарственные препараты для лечения редких болезней и дорогостоящее лечение в старости. В Соединенных Штатах уход за пациентами на последнем году жизни составляет от 13 % до 25 % бюджета Medicare.

В Австралии действует смешанный план медицинского страхования. Государство обеспечивает всеобщее государственное медицинское страхование, называемое Medicare, и управляет государственными больницами. Все граждане получают страховое покрытие. Люди обязаны оплатить франшизы до того, как начнут поступать государственные платежи. Многие жители готовы осуществлять оплату за добровольную частную медицинскую страховку, с целью получения более качественного обслуживания. Государственные меры поддержки и помощи защищают пожилых людей, бедных, детей и сельских жителей.

В 2019 году здравоохранение стоило 9,3 % валового внутреннего продукта (ВВП) Австралии. Стоимость на душу населения составила 5187 долларов США, что немного выше среднего показателя для развитых стран. Время ожидания плановых операций варьировалось от 17 дней для коронарного шунтирования до 209 дней для замены коленного сустава. Австралия также имеет один из лучших показателей младенческой смертности среди сравниваемых стран — всего 3,1 % [4].

В Канаде действует национальная система медицинского страхования. Государство оплачивает услуги, предоставляемые частной системой. Частная добровольная страховка покрывает расходы на зрение, стоматологическую помощь и лекарства, отпускаемые по рецепту. Больницы финансируются государством. Они обеспечивают бесплатную помощь всем жителям независимо от их платежеспособности. Государство держит больницы на фиксированном бюджете, чтобы контролировать расходы, но оно возмещает врачам плату за услуги.

В 2019 году здравоохранение занимало 10,8 % ВВП Канады. Стоимость на человека составила 5418 долларов США. Время ожидания плановых операций варьировалось от шести дней для коронарного шунтирования до 122 дней для замены коленного сустава. Уровень младенческой смертности в 2019 году составил 4,2 % [4].

Во Франции действует система социального медицинского страхования, которая обеспечивает уход за всеми лицами, имеющими французское гражданство. Что включает в себя больницы, врачей, лекарства и некоторую стоматологическую и офтальмологическую помощь. Государство также оплачивает гомеопатию, спа-процедуры и уход в доме престарелых. В страховых доходах налоги на заработную плату составляют 64 %, налоги на прибыль составляют 16 %, а 12 % приходится на налоги на табачные изделия и алкоголь.

В 2019 году здравоохранение занимало 11,2 % ВВП. Это 5376 долларов США на человека. Уровень младенческой смертности в 2019 г. составил 3,8 %. Все эти статистические данные являются для развитых стран стандартными средними величинами [4].

В Германии реализуется программа социального медицинского страхования. Каждый обязан иметь государственную медицинскую страховку, но люди с доходом выше определенного могут вместо нее выбирать частную страховку. Государственная покрывает госпитализацию, кроме питания и проживания, реабилитацию при пребывании в стационарах, поддержание психического здоровья, лечение наркомании и даже долгосрочный медицинский уход. Финансирование осуществляется за счет налогов на заработную плату.

В 2019 году здравоохранение занимало 11,7 % ВВП. Это в среднем 6646 долларов США на человека. Вместе с тем, значительная часть немцев может записаться на прием к врачу общей практики на следующий или в тот же день. Детская смертность в 2019 г. в Германии составила 3,2 %.

В Швейцарии функционирует система социального медицинского страхования для всех жителей. Покрытие предоставляется конкурирующими частными страховыми компаниями. Жители оплачивают взносы в зависимости от собственного дохода, а правительство возмещает любые расходы. Люди могут купить добровольную страховку, чтобы получить доступ к лучшим больницам, врачам и удобствам.

В 2019 году расходы на здравоохранение в Швейцарии составили 12,1 % ВВП. Это 7732 доллара США на человека. Уровень младенческой смертности в 2019 составил 3,6 %.

В Великобритании — система здравоохранения с единым плательщиком, которая распространяется на всех жителей. Посетители получают помощь при неотложных состояниях и инфекционных заболеваниях. Национальная служба здравоохранения управляет больницами и платит врачам как работникам государственного учреждения. Государство оплачивает 80 % затрат за счет подоходного налога и налога на заработную плату. Остальное выплачивается из доплат людей, которые платят сами за услуги. Государство оплачивает все виды медицинского обслуживания, включая некоторую стоматологическую и офтальмологическую помощь, уход в хосписе и некоторые виды долгосрочного ухода. Есть некоторые доплаты за лечение наркомании.

В 2019 году расходы на здравоохранение в Великобритании составили 10,3 % ВВП. Стоимость составила 4653 доллара США на человека. Время ожидания плановых операций варьировалось от 35 дней для простатэктомии, до 98 дней для эндопротезирования коленного сустава. Коэффициент младенческой смертности в 2019 г. в Великобритании составил 3,7 %.

В Соединенных Штатах существует смесь государственного и частного медицинского страхования.

В результате 68 % американцев имеют частную медицинскую страховку, в основном от своих работодателей. Правительство субсидирует частное медицинское страхование через Obamacare. Еще 34,1 % американцев имеют государственную страховку. К ним относятся программы Medicaid, Medicare, Программа медицинского страхования детей и военное страхование. Только 8 % вообще не имеют страхового покрытия.

Практически все поставщики медицинских услуг являются частными. Многие демократические кандидаты в настоящее время продвигают всеобщее здравоохранение под названием «Медикэр для всех».

В 2019 году здравоохранение в США занимало 17 % ВВП. Это 11072 доллара США на человека — достаточно большая сумма. Несмотря на такую стоимость, качество помощи часто хуже, чем в сопоставимых развитых странах. Уровень младенческой смертности составляет 5,6 %, что почти вдвое больше, чем в Австралии и Германии. Третья ведущая причина смерти в США — врачебная ошибка [3].

Медицину США называют медициной для богатых. Бедные слои населения порой не получают даже минимального медицинского обслуживания.

Таким образом, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в случае потери здоровья от любой причины. Его ведущая цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В развитых государствах оно проводится, как правило, в обязательном и добровольном порядке. По обязательному страхованию работодатели отчисляют от своих доходов страховые взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся обеспечивается, возмещение более высокого уровня медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

1. Антропов В. В. Здравоохранение и медицинское страхование в Швеции. / В. В. Антропов // Проблемы управления здравоохранением. — 2016. — № 1. — С. 17–23.
2. Безуглая, В. А. Зарубежный опыт становления и развития медицинского страхования / В. А. Безуглая // Экономика. Бизнес. Финансы. — 2021. — № 6. — С. 27–31. — EDN GPIPZN.
3. Как устроено медицинское страхование в европейских странах и США [Электронный ресурс] / — Режим доступа: https://meds.com.ua/ustroistvo-medstrahovania-v-sha-i-evrope/
4. Мировая статистика здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://apps.who.int/
5. Тумасян, А. К. Обязательное медицинское страхование и его особенности / А. К. Тумасян // Ученые записки Российской Академии предпринимательства. — 2018. — № 48. — С. 195–200.
6. Частное медицинское страхование в Германии [Электронный ресурс] / С. А. Бабкин. — Режим доступа: http://www.tupa-germania.ru

Основные термины (генерируются автоматически): медицинское страхование, доллар США, Великобритания, здравоохранение, младенческая смертность, расход, услуга, всеобщее здравоохранение, национальное медицинское страхование, единый плательщик.

Организация здравоохранения в США. Часть 1 Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Хальфин Р. А., Таджиев И. Я.

Показано, что система здравоохранения США является одной из крупнейших отраслей экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Выявлено, что здравоохранение в США пример государственно-частной системы с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Хальфин Р. А., Таджиев И. Я.

Организация здравоохранения в США. Часть 2
Система здравоохранения США:взгляд белорусских специалистов
Реформа здравоохранения США: уроки для России

Реформа здравоохранения США (закон «о защите пациентов и доступности медицинской помощи»): взгляд белорусских специалистов

Анализ систем здравоохранения ведущих зарубежных стран
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Health system in the USA. Part 1

It is presented that the health system in the USA is one of the largest branches of economy in which huge resources are concentrated. It is revealed that healthcare in the USA an example of state-private system with market mechanisms in combination to state support and regulation

Текст научной работы на тему «Организация здравоохранения в США. Часть 1»

д.м.н., профессор, президент ЗАО «МАКС-М», заведующий кафедрой организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия, madvika@mail.ru И.Я. Таджиев,

д.м.н., профессор, врач-терапевт Торгового представительства Российской Федерации в Соединенных Штатах Америки, tadi 321@mail.ru

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США. ЧАСТЬ 1

Хальфин P.A., Таджиев И.Я. Организация здравоохранения в США (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия)

Аннотация: Показано, что система здравоохранения США является одной из крупнейших отраслей экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Выявлено, что здравоохранение в США — пример государственно-частной системы с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования. Ключевые слова: система здравоохранения, структура здравоохранения, финансирование здравоохранения, управление здравоохранением.

Здравоохранение является важнейшим элементом социальной сферы и имеет своей целью сохранение и укрепление здоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских учреждений. Основополагающая роль здравоохранения как неотъемлемого условия жизни общества признается в законодательных актах всех цивилизованных стран и рассматривается как важный фактор национальной безопасности страны, как система общественных и государственных социально-экономических мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья населения. Реализации основных задач здравоохранения способствует эффективная государственная политика.

В разных странах сформировались разные системы здравоохранения, и их типология главным образом определяется политическим и социально-экономическим устройством государств. При этом, пожалуй, нет ни одной страны, которую бы полностью удовлетворяла собственная система охраны здоровья. Используя в оценке различные критерии, учитывающие национально-исторические и медико-санитарные особенности, степень охвата населения программами государственной поддержки, источники финансирования и др., классифицируют до девяти моделей систем здравоохранения. Но реально в мировой практике, с точки зрения организационно-финансовых особенностей выделяют три принципиально отличающиеся основные модели:

1. Преимущественно государственная (Великобритания, Норвегия, Швеция, Китай, Куба, Ирландия, Дания).

Р.А. Хальфин, И.Я. Таджиев, 2012 г.

2. Преимущественно страховая (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, Япония).

3. Преимущественно система частной (платной) практики (США, большинство африканских и латиноамериканских государств).

Еще недавно в качестве самостоятельной рассматривалась и государственная модель советского здравоохранения, названная в честь ее основоположника Н.А.Семашко. Пожалуй, ни одна экономически развитая страна при построении или реформировании собственной системы здравоохранения не обошла опыт СССР. Наиболее яркий пример позитивного заимствования нашего недавнего опыта с модификациями представлен в Великобритании, где удалось достичь достаточно высокую эффективность и доступность медицинской помощи при сравнительно низких финансовых затратах. При всех вариантах и различиях в рамках «государственной» системы здравоохранения, следует помнить, что сам Уильям Беверидж, основоположник социальной реконструкции и прародитель Национальной службы здравоохранения Великобритании, верил в социализацию здравоохранения, в эффективность бесплатной медицины и ее экономическую рентабельность.

Надо отметить, что практически нигде в мире указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, как правило, они в разных пропорциях сосуществуют в одной стране, дополняя друг друга. Так, во всех странах (за исключением Кубы) даже с государственной системой здравоохранения существуют ниши для организаций добровольного (частного) медицинского страхования, спектр и объем действия которых напрямую зависит от стратегических приоритетов государства в области социальной политики и соответствующего регулирования их деятельности.

Соединенные Штаты Америки являются безусловными лидерами в ряду экономически развитых стран, в том числе и в сфере здра-

воохранения, и знакомство с опытом его организации представляет особый интерес, особенно сейчас, в период начавшихся масштабных реформ.

Здравоохранение США является одной из крупнейших отраслей американской экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Поразительно, но медицинская индустрия США составляет 1 /7 часть всей национальной экономики, в которой занято свыше 15 млн. человек. Расходы на здравоохранение здесь существенно больше, чем в любой другой стране, как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения и составили в 2009 году 2,49 трлн. долл. (16,9% ВВП), или почти 7,8 тыс. долл. на человека. В структуре совокупных расходов наиболее значимая роль принадлежит государству (1,19 трлн. долл., из них по линии государственных программ Medicare и Medicaid — 502 и 373 млрд. долл., соответственно) и частному медицинскому страхованию (801 млрд. долл.). Доли остальных инвесторов — в пределах 3-9% от общих расходов, правительств штатов — 9-15% [6,11]. Цифры впечатляющие, особенно с учетом того, что ВВП России в 2010 году составил 1,5 трлн. долл., из них общие расходы на здравоохранение составили 3,9%.

Система здравоохранения США исторически сложилась в условиях практически свободного рынка, с весьма ограниченным государственным влиянием, чему в немалой степени способствовала либеральная идеология. Ныне Соединенные Штаты Америки являют собой пример модели частной медицины с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования. И в силу того, что почти половина расходов на здравоохранение оплачивается из федерального бюджета, правильнее было бы такую систему признать частно-государственной или даже государственно-частной.

Для организационной структуры медицинского обеспечения в США характерна децентрализованная система управления здравоохранением с разделением полномочий между федеральным центром и штатами. В качестве федерального исполнительного органа представлен Департамент здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services — HHS), который посредством 27 подразделений осуществляет и контролирует 330 социальных и здравоохранительных программ, в частности, такие, как Medicare (страхование здоровья пожилых людей и инвалидов) и Medicaid (страхование здоровья людей с низкими доходами); финансовая помощь и услуги для малообеспеченных семей; обеспечение безопасности продуктов питания и медикаментов; предотвращение заболеваний, включая службы иммунизации; исследования в области здравоохранения и социальных наук и других важных направлений. Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью малоимущих американцев отнесено к компетенции властей штатов.

В целом HHS принадлежит сравнительно скромная управленческая роль в государственном регулировании системы охраны здоровья, но недооценивать ее возможности в координации и реализации стратегических и тактических вопросов нельзя. Годовой бюджет HHS в 2011 году составил 901,9 миллиардов долларов, примерно четверть запланированных федеральных расходов.

Обладая относительной самостоятельностью, здравоохранительная политика США оказывает сильное влияние на экономическую сферу общества и предусматривает со стороны органов власти всеобъемлющий контроль всей системы оказания медицинской помощи в стране, несмотря на разнообразие ее форм и методов. Через жесткость законодательных актов, систематический экологический контроль и активную пропаганду средств массовой информации в обществе достигаются стимулы к обеспече-

нию благополучия в биосфере. Весьма существенна значимость HHS в оценке и прогнозе состояния здоровья и благополучия населения, в организации и контроле деятельности государственных медицинских учреждений стационарного типа, в поддержке научно-исследовательской работы в области медицины через систему Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health — NIH), в стратегическом планировании совместной деятельности с другими федеральными органами власти, так или иначе связанными со здравоохранением. В первую очередь это относится к Департаменту труда (Department of Labor) и Агентству по охране окружающей среды (Environmental Protection Agency). Характерно, что планы работы и отчеты об ее выполнении размещены на веб-сайте HHS, и любой заинтересованный гражданин может ознакомиться с деталями ее проведения, оценить и внести предложения.

Для улучшения управления здравоохранением вся территория США условно разделена на 10 регионов (Regional Offices), где федеральный HHS представлен десятью официальными представителями, являющимися проводниками политики федерального правительства в штатах и координаторами деятельности государственных госпиталей и Национальных институтов здоровья.

Национальные институты здоровья с объединенной дирекцией являются крупнейшим исследовательским учреждением в мире с годовым бюджетом в 2011 году в 31,2 млрд. долл., инвестирующим почти 80% этих средств в работу 325 тысяч ученых в более чем 3000 университетах и исследовательских центрах посредством 50 тысяч конкурсных грантов не только в каждом штате США, но и по всему миру. Со времени основания в 1887 году в стенах NIH было сделано немало важных открытий, к которым причастны и 130 лауреатов Нобелевской премии. Это необычное в нашем понимании научно-исследовательское учреждение со штатом в

17 000 исследователей состоит из 27 институтов и центров, каждый из которых сосредоточен на самых актуальных медико-биологических проблемах. Удивительно, но в его состав входят и такие непохожие, казалось бы, по целям и hi-tech-уровню структурные подразделения, как Национальный научно-исследовательский институт генома человека и Национальный институт исследований по уходу (за лицами, нуждающимися в посторонней помощи и уходе — авт.) [15].

На уровне штатов действуют собственные департаменты здравоохранения, нередко существенно различающиеся по структуре и функциям из-за специфики местного законодательства и занятые конкретной работой по реализации государственных медико-социальных программ и санитарно-противоэпидеми-ческой защиты. Территориальные органы здравоохранения малоразвиты (всего около 1600 в стране), с весьма конкретными, зависящими и от местных условий функциями, но главной задачей которых все же остается реализация государственных программ Medicare и Medicaid и обеспечение равнодоступности граждан к этим программам. Говоря о специфике местных условий, имеется в виду не только обязательное соответствие бенефициара условиям предоставления помощи, но и учет особенностей в разных штатах утвержденных методик исчисления доходов, активов и ресурсов граждан.

В Соединенных Штатах Америки нет единой и четкой системы организации здравоохранения, но ее модель в схематичном виде можно представить структурными элементами, где гарантом обеспечения медицинской помощи выступает система медицинского страхования — государственная и частная:

1. Государственные программы медицинского страхования.

2. Сеть государственных госпиталей для военнослужащих.

3. Местные, муниципальные и окружные программы.

4. Обязательное частное медицинское страхование работников по найму.

5. Самостоятельная оплата медицинских расходов гражданами.

Многие из американцев, не имеющие частной страховки, подпадают под действие таких правительственных программ, как Medicare и Medicaid, а также других региональных программ для малообеспеченного населения. В среднем более 20% всех врачебных и более 30% всех больничных услуг оплачиваются из источников государственных программ, главным образом Medicare и Medicaid. Для 5700 медицинских учреждений соучастие в этих программах является единственным источником доходов.

Государственная программа Medicare осуществляет медицинское страхование всех американцев старше 65 лет со стажем работы 5-10 лет (в зависимости от ее характера), а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии здоровья. Она была учреждена в 1965 году, а с 1972 года обслуживает также и инвалидов и состоит из четырех основных частей:

A. Больничное страхование: оплата больничных услуг, некоторых форм домашнего ухода.

B. Медицинское страхование: оплата услуг врачей и разного рода амбулаторных служб, не входящих в ч. А.

C. Предпочтительное страхование: план, объединяющий в себе ч. А и ч. В + дополнительное предоставление разных видов специализированной медицинской помощи и рецептурных препаратов на особых условиях.

D. Лекарственное страхование: оплата расходов на рецептурные лекарственные препараты.

Госпитальная часть Medicare (часть А) финансируется за счет страхового налога с предпринимателей и наемных работников и предназначена для лечения острых заболеваний. Она оплачивает 90-дневный период стационарного лечения, завершающийся выпиской из госпиталя, или пребывание в доме сестринского ухода в течение 60 дней.

Число таких периодов за год не лимитировано. Подпрограмма предусматривает также однократную в течение жизни резервную госпитализацию (60 дней) на случай, если клиент превысил 90-дневный срок пребывания в стационаре. В дополнение к стационарной помощи программа оплачивает 100 дней лечения хронического заболевания в доме сестринского ухода в случае, если больной получает заключение о необходимости такой помощи, а также неограниченное число визитов врача к больному на дом. Более 90% фонда Medicare расходуется на оплату больничных услуг и только 9% — на сестринский уход и помощь на дому.

Фонд дополнительных услуг (часть В) образуется за счет клиентских взносов, а также за счет правительственных дотаций из общего бюджета и обеспечивает оплату амбулаторной помощи и лабораторных исследований. Клиенты с терминальными состояниями могут пользоваться госпитализацией продолжительностью до 90 дней дважды в год и одной резервной госпитализацией продолжительностью до 60 дней.

При пользовании только госпитальной подпрограммой А клиенты Medicare освобождены от уплаты страхового взноса. Если выбрана часть В, обеспечивающая амбулаторную помощь, то необходимо вносить страховой взнос в размере 31,9 долл. в месяц. За каждую госпитализацию клиент программы обязан внести сумму, равную примерно стоимости одного дня пребывания в стационаре. А при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20% стоимости так называемого нормативного счета, что составляет около 75 долл. за каждый визит. Кроме того, индивидуально оплачиваются услуги, не входящие в обязательную программу помощи Medicare.

К первоначально действовавшим двум подпрограммам А и В в 2006 году в Medicare были дополнительно введены части C и D, которые, наряду с расширением возможностей планов страхования, вводили ограниче-

ния для бенефициара в выборе медицинского учреждения, врача, набора медицинских услуг и лекарственных препаратов исключительно в пределах сферы деятельности частной страховой компании, утвержденной Medicare в качестве поставщика медицинских услуг. Но при этом страхователей не лишили полностью права выбора предпочтительных медицинских услуг или врача, что важно для ментальности американских граждан. В выборе тех или иных врачебных услуг и лекарственных препаратов можно проявить любую фантазию, но при этом самостоятельно их оплачивать или в полном объеме, или частично в зависимости от подразделов выбранного плана. Франшиза является обязательным условием при выборе подразделов частей С и D, и, к примеру, доля ответственности гражданина только за участие в Medicare части С колеблется от 96,4 долл. до 308,3 долл. в зависимости от его дохода [5, 17].

Экспертами часть С оценивается как более экономичная альтернатива первоначального плана Medicare, включающая, к тому же дополнительные преференции для бенефициара.

По сути, Medicare является формой медицинского страхования, предоставляемого и распределяемого федеральным правительством. Часть этой программы предусматривает покрытие основных расходов на госпитализацию престарелых и финансируется из средств, взимаемых налогами на социальное страхование. Часть программы оплачивается непосредственно из федерального бюджета, другая часть — за счет предварительных взносов ее участников. Каждый, кто пользуется системой социального страхования, имеет право на Medicare.

Эффективность Medicare очевидна: в 1991 году этой программой было охвачено 39,2 млн. человек, в 2010 — 47,5 млн., из них 39,6 млн. людей старше 65 лет и 7,9 млн. инвалидов; к 2020 году, по прогнозам, в нее будут включены 61,3 млн. американцев. Про-

грамма частично финансируется за счет особого налога, который вносят равными долями предприниматели и работники в размере 7,65% от фонда заработной платы, из которых 1,45% изымается на программу Medicare. Граждане, не работающие по найму, а также представители малого бизнеса платят социальный налог в размере 15,3% от своих доходов, из которых 2,9% отчисляется на данную программу. Всего правительство США за счет налогоплательщиков оплачивает 52% издержек на медицинское обслуживание пенсионеров [5, 17].

В последние годы программы социального и медицинского страхования столкнулись с серьезными трудностями, связанными с демографическими изменениями — старением населения и увеличением доли американцев старше 65 лет. Социальное страхование и программа Medicare обеспечивают пособия, размеры которых намного превосходят сделанные ранее вложения. Если в 1950 году одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали 16 работающих, в 1996 — трое работающих, то к 2030 году при сохранении нынешних тенденций на каждого пенсионера будут приходиться лишь двое работающих. В конце 90-х годов расходы на Medicare были равны 2,6% ВВП, в 2030 году они, по прогнозам, составят 7,5% ВВП. С 1991 по 2010 гг. они выросли в 2,1 раза — с 244,8 до 522,8 млрд. долл. Рост стоимости медицинской помощи в последние годы вынуждает правительство предпринимать ответные волюнтаристские решения в виде ужесточения правил соблюдения клинических протоколов, увеличения стоимости франшизы, выплачиваемой участниками Medicare до начала распространения на них медицинских льгот. В нынешних условиях это вынужденные меры, но в 2012 году в рамках проводимой реформы планируется снижение ставок на оплату врачебных услуг почти на 30% [5, 11].

Другая федеральная программа Medicaid, введенная одновременно с Medicare, рас-

считана на оказание медицинскои помощи малоимущим гражданам с доходом ниже уровня бедности и распространяется на членов семеИ с детьми, беременных женщин, пожилых людеИ, слепых, инвалидов, а также людеИ, страдающих некоторыми заболеваниями (туберкулез, некоторые формы рака). Отдельно существует программа Tricare для ветеранов государственноИ службы и их семеИ. С 1982 года к участию в Medicaid подключились все пятьдесят штатов. В 1997 году федеральное правительство внедрило программу государственного страхования детеИ из семеИ, чеИ доход выше допустимого для участия в Medicaid, но которые все же не в состоянии обеспечить их страховкоИ.

Условием участия малоимущих в Medicaid является валовоИ доход заявителя в диапазоне от 100 до 250% от уровня бедности. В разных штатах порог бедности заметно различается и ежегодно корректируется. Так, в 2009 году он был установлен на уровне 902,5 долл. в месяц для одинокого человека, 1214,2 долл. — для семьи из двух человек; для многосемеИных предусмотрено увеличение на 31 1 долл. к основному уровню на каждого члена [5, 8].

Medicaid затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную и инструментальную диагностику. В рамках этоИ программы оплачивается пребывание в домах престарелых лиц, и на это уходит большая часть средств, выделяемых на Medicaid.

В отличие от Medicare, программа Medic-aid финансируется не только федеральным правительством, но и органами управления штатов. Из местных бюджетов покрывается 42% всех расходов на здравоохранение, из фондов штатов — 40%, а доля федерации, формирующаяся из поступлениИ от общего налога, составляет 18%. Роль и пределы полномочиИ правительств обоих уровнеИ в программе Medicaid четко определены и закреп-

лены законодательно. Предполагается, что федеральное правительство на практике занимается стратегическим развитием программы, подкрепляя свое участие в каждом конкретном случае, как правило, большей, чем штат, долей ресурсного обеспечения, а правительства штатов, пользуясь высокой степенью независимости в действиях, с учетом специфики собственных регионов и своих финансовых возможностей претворяют эту программу в жизнь. Именно законодательные органы и губернаторы штатов определяют конкретные категории малоимущих граждан и условия, на которых предоставляются медицинские пособия, правда, в рамках общих федеральных положений.

В 1988 году программой было охвачено 23,5 млн. человек, а общие расходы на Medicaid тогда составили 177 млрд. долл., из них доля федерального правительства была равна 101 млрд. долл. (57%), а правительств штатов — 76 млрд. долл. (43%). Начиная с этого времени, расходы штатов на программу Medicaid как доли в структуре общих затрат выросли с 10 до 19,4%, а федерального правительства — с 2,7 до 5,6%, составив в целом 296,8 млрд. долл. в 2008 году. Рост численности всех участников этой программы с 1988 по 2008 гг. возрос в 2,5 раза (до 58,8 млн. человек), малоимущих взрослых — в 2,8 раза (12,9 млн.), детей — в 2,2 раза (28,9 млн.). Ежегодный рост расходов на эту программу в будущем прогнозируется на уровне 7% [5, 11].

Нередко малоимущие пожилые граждане обеспечиваются одновременно и программой Medicare, и программой Medicaid, что порождает противоречия из-за различий в уровне тарифов как в рамках этих программ, так и медицинских организаций, вынужденно предоставляющих услуги по сниженным расценкам, установленным на данный год и данной территории.

Надо отметить, что на практике не все медицинские учреждения и врачи сотрудничают с государственными программами, и реше-

ние об участии в них принимается с января каждого года. Поэтому для равнодоступности различных категорий граждан к медицинскому обслуживанию и возможности ежегодно проходить бесплатную диспансеризацию в числе первых мероприятий начавшейся реформы здравоохранения с 2011 года была установлена существенная прибавка к зарплате врачей, работающих с престарелыми и малоимущими группами населения.

Кроме перечисленного, государственными программами оплачиваются услуги по оказанию неотложной медицинской помощи, а также отдельные услуги для ветеранов войны и членов их семей.

Для ветеранов, особенно тех, кто потерял трудоспособность во время прохождения службы, действуют эффективные социальные программы в виде компенсаций, пенсионного обеспечения, адаптации к гражданской жизни, обеспечения жильем, медицинского обслуживания, а также специальные гранты: на ортопедические приспособления, переоборудование дома или автомобиля и т.п. с учетом особых потребностей. Программа медицинского обслуживания ветеранов является наиболее выгодной для клиентов по сравнению со всеми другими социальными медицинскими программами. Врачи и медицинский персонал госпиталей получают зарплату из федерального бюджета, а ветеранам доступны любые медицинские процедуры и обслуживание, какие может предоставить госпиталь.

Через систему частного медицинского страхования, объединяющую свыше 1500 страховых организаций, потребителям в США предоставляются самые разнообразные медицинские услуги. Некоторые частные медицинские страховые компании имеют общенациональную значимость и участвуют в реализации государственных программ.

Применяются два типа частного медицинского страхования — индивидуальное и групповое. Групповым страхованием охвачено 74% работников частного сектора экономи-

ки и 80% — государственного сектора. Все многообразие видов страхования условно можно подразделить на три категории. К числу наиболее распространенных видов относится компенсационное страхование («плата за услуги») (fee-for-service), в соответствии с которым бенефициар может обращаться в любое медицинское учреждение страны с оплатой счетов, сложившихся в результате лечения. Неудовлетворенность у страхователей вызывает необходимость ежемесячной (premium) и ежегодной (deductible) платы, без которых страховка бездействует, но главным образом расходы компенсируются не полностью. Страховщиком погашается примерно 80% затрат, остальное — пациентом. В настоящее время эта схема заметно утратила популярность из-за трудно контролируемой обоснованности представляемых к оплате лечебно-диагностических услуг.

В качестве альтернативы более широко практикуется так называемое страхование управляемых услуг (managed care), суть которого состоит в том, что медицинские учреждения и/или врачи получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг и в прагматичных целях стараются максимально снизить уровень невозмещаемых затрат. Это обоюдовыгодно, поскольку не предполагает дополнительных затрат со стороны пациента и стимулирует медицинские учреждения к рациональному планированию лечебно-диагностических мероприятий.

Этот вид страхования предлагается менеджерскими страховыми организациями на основе дисконтных цен и выгодных для работодателя схем минимизации расходов. Рост популярности ассоциаций поддержания здоровья (Health maintenance organizations — HMO), представленных финансовыми или страховыми структурами и имеющих статус общественных организаций, состоит прежде всего в координации и/или оказании комплексной медицинской помощи по фиксиро-

ванным ценам. К успеху их деятельности относят сдерживание цен на услуги, увязку доходов врачей с доплатами за производительность, высокие экономические показатели и удовлетворенность пациентов, а также унифицированные требования к различным технологиям обследования, лечения и реабилитации пациентов в виде соответствующих руководств и протоколов.

В самом названии HMO изначально заключена идея ее функционирования не просто с целью лечения заболеваний, но и главным образом их профилактики. Нам показалось удивительным, что в анкетах страховщиков есть вопросы, касающиеся не просто занятий физкультурой и спортом, что сразу придает бенефициару солидные бонусы, но и уточнения места и времени их проведения, маршрутов променада для возможности выборочного контроля проводимых оздоровительных мероприятий. Не исключено, что в США это стало дополнительной причиной превращения бега трусцой в национальный вид физической культуры.

В развитии HMO были созданы организации предоставления предпочтительных услуг (Preferred provider organizations — PPO), представляющие собой комбинацию двух предыдущих видов страхования и ознаменовавшие смену приоритетов в концепции построения финансово-организационной системы здравоохранения и создание интегрированных по вертикали систем. Наметился повсеместный отход от гонорарной системы оплаты в пользу системы авансовых платежей, что на деле означало переход от оказания отдельных услуг к предоставлению комплексной медицинской помощи.

Говоря о принципиальных различиях PPO и HMO, последняя по аналогии с частью С Государственной программы Medicare, действует без какой-либо конкурентной среды, оплачивая медицинские услуги только внутри сети, то есть в медицинских организациях, с которыми подписаны соответствующие контракты. Более дорогой план для бенефици-

аров PPO позволяет оплатить услуги любого медицинского учреждения в зависимости от выбора страхователя. Надо отметить, что, вопреки прогнозам экспертов, популярность PPO заметно превзошла HMO.

Поиск рациональных решений привел к тому, что некоторые страховые компании и крупные корпорации стали обзаводиться собственными медицинскими учреждениями и штатом врачей, активней задействовать системы предварительной оплаты медицинских услуг, которые предусматривали предварительное согласование цен и объемов медицинской помощи для разных категорий граждан. В результате такой работы появилось Генеральное соглашение о тарифах на различные виды медицинской помощи между поставщиками медицинских услуг и страховщиками.

Кроме этих, на рынке медицинских услуг действуют другие страховые организации с гибкими моделями управления, способные предложить клиентам значительные скидки за счет развитой системы контрактов с медицинскими учреждениями разного типа. В последние годы получили определенное развитие частное перестрахование медицинских услуг, страхование фрагментов лечения/медицинских услуг. С целью экономии средств используются различные механизмы контроля действий бенефициара, такие, как административное одобрение, получение заключения второго специалиста при дорогостоящих процедурах.

Всего медицинским страхованием в США в 2010 году было охвачено 83,7% граждан, из них почти 64% застрахованы работодателем, 27% — в рамках государственных программ (по линии Medicare — 13%, Medicaid — 10%, из фондов ветеранов армии — 4%), 9% — самостоятельно. Не имеющим страховки 49,9 млн. гражданам (16,3% населения США в 2010 году) медицинская помощь оказывалась в муниципальных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и част-

ными страховыми фирмами, а также организациями, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности [8, 18].

Структуру здравоохранения в США схематично можно представить в виде трехуровневой системы, составленной из элементов семейной медицины, амбулаторной и стационарной медицинских служб.

Семейная медицина представляет собой довольно развитую медицинскую сеть, осуществляющую на первичном уровне лечебно-профилактическую помощь, как правило, терапевтического профиля с широким набором функциональных обязанностей. При необходимости специализированного лечения и в сложных диагностических случаях к компетенции семейного врача отнесена диспетчеризация пациентов.

Амбулаторная помощь в США составляет наибольшую долю медицинских услуг населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно назначается и заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен преимущественно личными врачами-специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами, а, кроме того, узкопрофильными специалистами (дерматологами, гастроэнтерологами, урологами и др.), медсестрами и другим младшим медицинским персоналом. Кроме индивидуальной, в США распространена система групповой практики, объединяющей несколько врачей одной или нескольких специальностей.

Следует отметить важную роль медицинских сестер в медицинском обслуживании. Они, пожалуй, составляют основное звено в оказании медицинской помощи, фронт их деятельности необычайно широк, и зачастую трудно понять, где заканчиваются их обязанности и начинается ответственность врача. Как правило, они имеют хорошую профессиональную подготовку, объединены в ассоциации, весьма востребованы и имеют довольно высокий статус в обществе.

Стационарное лечение является весьма дорогостоящим видом медицинской помощи, особенно в сравнении с таковым в других странах, и потому для американских больниц характерны очень короткие сроки госпитализации. Как правило, в госпиталях проводится интенсивное лечение острых заболеваний, а долечивание осуществляется в «домах сестринского ухода». Последние выполняют важную социально значимую функцию физической и психологической реабилитации пациентов, жизнеобеспечения пожилых и немощных людей. Условно их подразделяют на «дома сестринского ухода» с квалифицированным средним медицинским персоналом, «дома-интернаты» для пожилых и престарелых с медицинским уклоном, «дома-приюты» для пожилых и инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи и уходе. С началом формирования этих учреждений в 80-е годы предсказывалось, что большая часть расходов на здравоохранение переместится именно в этот сектор. Однако на протяжении последних 20 лет его доля в общей структуре расходов осталась практически неизменной (на уровне 8-10%), в основном из-за выросших объемов медицинских услуг в других секторах [11].

Госпитали в США представлены тремя типами: государственные (около 30% от общего числа госпиталей в стране), коммерческие (около 20%, включая большинство университетских клиник) и некоммерческие (около 50% больниц, принадлежащих местным, общественным и религиозным организациям). Они представляют собой систему высокотехнологичных многопрофильных госпиталей, в которых, наряду со специализированной, оказывается и определенный объем амбулаторной медицинской помощи, в том числе и хирургической. Структура их имеет много общего с нашими больницами.

Государственные федеральные госпитали финансируются из федерального бюджета и правительствами штатов и обслуживают лиц, на которых распространяются государствен-

ные программы оказания медицинской помощи: военнослужащих, ветеранов, заключенных, индейцев, проживающих в резервациях, инвалидов, лиц, страдающих психическими заболеваниями и туберкулезом, а также престарелых граждан (частично).

Коммерческие больницы представляют собой частнопредпринимательские предприятия с капиталом на индивидуальной, групповой или акционерной основе.

Некоммерческие госпитали создаются местными муниципальными органами с привлечением государственных и негосударственных фондов, благотворительных обществ, частных лиц, конфессиональных и других организаций, и, несмотря на название, многие услуги оказывают за плату, что делает их во многих отношениях похожими на коммерческие госпитали. Но между ними существует принципиальная разница: не осуществляя выплат дивидендов акционерам, некоммерческие больницы вкладывают доходы в новые или усовершенствованные средства обслуживания, в обновление основных фондов, в создание фондов оказания помощи малоимущим, что поощряется государством через льготное налогообложение. Однако суммы, выделяемые на оказание помощи малоимущим, не столь значительны, и невозмещаемые затраты составляют лишь 3-5% от доходов коммерческих и некоммерческих госпиталей.

Традиционно в США госпитали были крупнейшим звеном в системе оказания медицинской помощи, и к 1991 году затраты на стационарное лечение составляли около 47% всех вложенных в здравоохранение средств. Расходы на врачебные услуги, многие из которых также предоставлялись в госпиталях, составили 20%, на медикаментозное лечение — 10%, обслуживание на дому — около 2%, на содержание в домах престарелых — 10%; на оставшиеся 11% приходились услуги стоматологов и других узких специалистов. Но всего через пять лет удалось достичь 4%-ное снижение больничных расходов, высвободив

десятки миллиардов долларов. Это стало результатом реализации плана «Система предполагаемой оплаты» (Procpective Payment System — PPS) по покрытию больничных счетов, заключавшегося в нормировании сумм, выплачиваемых больницам за лечение пациентов с конкретным диагнозом. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым «диагностическим ресурсным группам» (Diagnostic Resource Groups — DRG). Это стимулировало ускорение оборота больничной койки, тогда как по прежде существовавшему порядку платы за услуги больницы были материально заинтересованы в расширении объемов помощи и длительном пребывании пациентов в стационаре.

В этот же период наметилось перераспределение ресурсов в сторону поликлиник, пунктов неотложной помощи и домов престарелых. Поиск новых решений оптимизации оказания медицинской помощи привел к пересмотру ряда ценностей в действовавшей модели здравоохранения в США и ориентации в сторону построения интегрированных по вертикали региональных систем с основным упором на амбулаторное звено, найдя широкую поддержку Ассоциации американских больниц (American Hospital Association). Эта идея, зародившаяся в связи с широким распространением концепции управляемой медицинской помощи, по сути, является стратегическим союзом между больницами, врачами и другими поставщиками медицинских услуг, где в качестве основного звена региональной системы рассматриваются не стационары, а хорошо налаженная и разветвленная сеть первичных практик.

Поскольку в рамках вертикально интегрированной системы медучреждений появляется множество альтернатив стационарному лечению, такие системы гораздо лучше приспособлены к принятию на себя серьезного финансового риска, связанного с заключением контрактов на оказание медицинской помощи за фиксированную подушевую оплату. Считается, что эффективность управления

лечебно-диагностическим процессом в рамках интегрированной системы существенно повышается из-за более широких возможностей регулирования финансовых потоков, перенаправления пациентов для прохождения курса лечения на соответствующий уровень, контроля качества и доступности медицинской помощи.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Предполагают, что даже в наиболее урбанизированных штатах медицинское обслуживание всего населения могут осуществлять всего четыре—пять крупных интегрированных региональных систем, и в ближайшие пятьдесят лет они вытеснят с рынка остальные конкурирующие структуры. Со временем практически все госпитали вольются в региональные сети, и лишь у отдельных крупных специализированных больниц могут оказаться шансы для успешного встраивания в межсетевые отношения, формально оставаясь за рамками интегрированных систем. Положительный опыт организационно-финансового слияния больниц в США уже есть, и он продолжает осваиваться в разных штатах.

Служба экстренной медицинской помощи в США всегда оставалась в зоне особого интереса, прежде всего из-за ее большой загруженности — в пределах 35-39 посещений на 100 человек населения ежегодно, из которых почти треть приходится на возраст 25-44 года. Число обращений в больничные отделения неотложной помощи с 89,8 млн. в 1998 году возросло до 127,3 млн. в 2006 году, со среднегодовым приростом в 18-24% [10].

Американская система скорой медицинской помощи в нынешнем виде была создана в 1973 году и имеет существенные территориальные особенности как по организации, так и штатному расписанию. Она составлена из волонтерских (22%), штатных (38%) и комбинированных (40%) подразделений, где часть сотрудников получает зарплату, а часть работает на добровольных началах. Чаще всего служба скорой помощи (Emergency Medical Technicians and Paramedics — EMT&P) представлена пожарным подразде-

лением, в котором пожарные имеют медицинскую квалификацию (в 38% случаев), а также в виде отдельной муниципальной (23%) или частной (13%) структуры, подразделения госпиталя (7%) или полицейского департамента (1,5%). С 1974 года ЕМТ&Р была укреплена вертолетной службой, перевозящей ежегодно более 15 000 больных и пострадавших. Весь медицинский транспорт оснащен всем необходимым для оказания догоспитальной и экстренной помощи. В некоторых штатах, наряду с вызовом автомобиля ЕМТ&Р, организована система экстренного вызова на дом врачей. В ряде регионов к месту вызова, наряду с ЕМТ&Р, прибывает и полиция. Практически повсюду в США врачи-специалисты по неотложной медицине работают в госпиталях и вызовы не обслуживают [19].

Всего в США насчитывается более 6 тысяч диспетчерских центров, принимающих звонки на номер 911 и оснащенных специальной аппаратурой, позволяющей мгновенно персонифицировать вызов. Они оснащены спутниковыми навигационными системами для оперативного слежения за бригадами ЕМТ&Р и переадресации их в случае необходимости, специальной техникой для глухонемых и адаптированные языковые линии, позволяющие переводить почти с 70 языков. Все поступившие вызовы записываются в компьютерную базу данных, и за ложный вызов грозит крупный штраф и даже тюремное заключение. Пока бригада едет к месту вызова, диспетчер расспрашивает позвонившего о происшедшем, и эти ответы вместе с готовыми рекомендациями по оказанию необходимой экстренной помощи пересылаются в автомобиль ЕМТ&Р еще до прибытия к месту происшествия. Бригада сразу приступает к оказанию помощи, не тратя время на расспросы. Есть еще много других вспомогательных компьютерных устройств, моментально рассчитывающих алгоритмы решений заданных вопросов, что заметно облегчает работу бригад и ограждает их от ошибочных действий.

Квалификация работников EMT&P имеет четыре градации — от уровня оказания пер-воИ помощи и транспортировки пациента в лечебное учреждение до проведения сложных процедур, таких, как дефибрилляция, кардиоверсия, электрокардиография, ларингоскопия, декомпрессия клапанного пневмоторакса, искусственная вентиляция легких и т.п. Проведение подобных процедур с применением специальноИ аппаратуры разрешено парамедикам, имеющим подготовку не менее 1000 часов и нередко степень бакалавра, и регламентируется Национальным регистром скороИ помощи (National Registry of Emergency Medical Technicians — NREMT) [16, 19].

Все больные и пострадавшие доставляются в отделение неотложноИ помощи — emergency room, нечто среднее между отечественным приемным покоем и реанимационным отделением. Доставленные и самостоятельно прибывшие пациенты в зависимости от степени тяжести состояния распределяются на четыре категории, в соответствии с которыми соблюдена очередность оказания им помощи.

Следует отметить важную роль на этом этапе медицинских сестер, имеющих широкие полномочия от сортировки пациентов до самостоятельных лечебно-диагностических назначениИ. В случае стационирования пациента в emergency room ответственность за него переходит к врачу-специалисту по не-отложноИ медицине, деИствующему в соответствии с принятыми алгоритмами обследования и лечения. Четкость и темпы их исполнения во многом способствуют выживаемости пациентов. Почти повсеместно в США в этих отделениях деИствует принцип «один врач — один пациент».

В критических случаях пациент переводится в соответствующее отделение госпиталя. Больные с менее серьезными заболеваниями после оказания им неотложноИ помощи направляются в амбулаторные отделения госпиталя или к частному врачу. Таким образом, главноИ целью работы отделениИ ско-

рой помощи являются купирование острых состояний и диспетчеризация пациентов.

Следует иметь в виду еще одну особенность. В соответствии с законом о неотложной медицинской помощи (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act — EMTLA) медицинские учреждения и врачи не вправе отказать в ней любому нуждающемуся, включая нелегальных эмигрантов. Но поскольку этот закон необеспечен финансированием, оплата за подобные услуги впоследствии включается в стоимость услуг тем, кто в состоянии платить.

Обучение технического персонала необходимым медицинским навыкам в течение 20-часового курса организует Ассоциация служб скорой медицинской помощи (Emergency Medical Services Association — EMSA). Для парамедиков составлено несколько программ, рассчитанных на 280-1200 часов обучения. Для подготовки врачей курс неотложной медицинской помощи включает 32 программы со специализацией в терапии, хирургии, психиатрии, педиатрии и акушерстве и гинекологии.

Финансирование EMT&P осуществляется в основном за счет бюджетов муниципальных

органов, платы, взимаемом со страховых компаний и непосредственно с пациентов, а также за счет благотворительных пожертвований. Следует отметить, что экстренный вызов EMT&P порой обходится солидной суммой в 800-1000 долл. и выше, что зависит от уровня оказания медицинской помощи и дальности перевозки. Такая высокая стоимость услуг EMT&P существенно ограничивает ее доступность для многих граждан.

По данным Академии неотложной медицины (Academy of Emergency Medicine), в 2008 году в EMT&P числилось 210 700 сотрудников, 15 000 региональных подразделений и 48 000 специализированных транспортных средств. К 2018 году планируется увеличение их штата на 9%. Но надо отметить, что служба в EMT&P мало престижна из-за сравнительно небольшой в сравнении с другими медицинскими работниками заработной платы, составлявшей в том же 2008 году в среднем 14,1 долл./час и 38 тыс. долл./год у парамедиков при 40-часовой рабочей неделе [10, 15].

Продолжение читайте в следующем номере

Khalfin R.A., Tadjiev I.Y. Health system in the USA (First Moscow State Medical University after I.M. Sechenov, Moscow, Russia)

Annotation: It is presented that the health system in the USA is one of the largest branches of economy in which huge resources are concentrated. It is revealed that healthcare in the USA — an example of state-private system with market mechanisms in combination to state support and regulation. Keywords: health system, healthcare, healthcare financing, healthcare management.