Медицинский страховка как работает

Что такое ДМС

В России есть два основных вида медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование, ОМС. По полису можно бесплатно обратиться в государственную поликлинику или больницу: записаться на прием к врачу, сдать анализы, пройти обследование, сделать операцию или получить экстренную помощь по скорой.

Добровольное медицинское страхование, ДМС, позволяет лечиться в частных клиниках, но не оплачивать услуги врачей самостоятельно: расходы покрывает страховка. По ней можно получить медпомощь, если есть жалобы на здоровье. Перечень доступных услуг и врачей указывают в программе страхования.

Собрали основные различия медицинских страховок в таблице:

	ОМС	ДМС
Сколько стоит	Бесплатно	Зависит от возраста, здоровья и услуг, которые включены в полис
Кто оплачивает медицинские услуги	Социальный фонд России, СФР	Страховая компания
Срок действия	Без срока	Без срока
Территория	По всей России	Часто — только в регионе проживания
Какое лечение покрывает	Прописано в законе об ОМС	Определяет страховая и прописывает в договоре
Куда можно обратиться	В госполиклинику, к которой прикреплены	В любую клинику из списка страховой
Как попасть на прием	Записаться в регистратуре или прийти по живой очереди. В некоторых городах есть сервисы онлайн-записи	Записаться онлайн или по телефону — напрямую в клинике или через страховую

Что лечат по ДМС

В разных страховых различаются условия, пакеты услуг и клиники-партнеры. Еще каждая страховая может продавать несколько программ ДМС — от базовой до расширенной: чем дороже полис, тем больше видов медпомощи в него включено.

Что может входить в программу ДМС:

прием в медицинском центре в случае заболевания или травмы;
вызов врача домой;
консультации узких специалистов, например дерматолога или маммолога;
анализы и обследования, которые назначит врач для диагностики заболевания, кроме профилактических;
физиолечение, массаж и занятия лечебной физкультурой;
экстренная и плановая госпитализация в стационар;
стоматология — обычно без профилактики, протезирования, ортопедии и имплантации;
оплата лекарств по назначению врача;
телемедицина — онлайн-консультации с врачами;
профосмотры и скрининги, если страховку оформил работодатель.

Какие услуги полис обычно не покрывает:

хронические заболевания, которые требуют постоянного контроля и лечения: по ним можно обращаться только в стадии обострения, когда есть угроза жизни и здоровью;

ведение беременности и роды;
эстетическая медицина и косметология;
профилактические скрининги и анализы без назначения врача;
альтернативная медицина и диагностика, например услуги гомеопата или фитотерапевта.

Если хроническое заболевание диагностируют после покупки ДМС, страховая оплатит услуги врачей до постановки диагноза. Если о хроническом заболевании было известно еще до оформления страховки, но владелец полиса не сообщил о нем, страховая может расторгнуть договор.

Что делать, если нужна медицинская помощь

Правила обращения к врачу есть в полисе ДМС — можно выбрать удобный вариант.

Записаться напрямую в больницу из списка, который выдали при оформлении страховки. При записи нужно назвать номер полиса ДМС. Иногда клиники просят сначала согласовать прием со страховой и предоставить гарантийное письмо. Получить его можно у медицинского куратора или через службу поддержки — телефон указан в полисе.

Обратиться в страховую, если не знаете, в какую больницу лучше записаться или нужен экстренный прием. Операторы выслушают симптомы, если они подпадают под страховой случай — направят пациента к подходящему врачу. Гарантийное письмо вышлют сами, заказывать дополнительно его не нужно.

Как выбрать и купить ДМС

При выборе полиса для физического лица стоит обратить внимание:

какие клиники и врачи входят в страховку: например, есть ли в списке медцентры, в которые вы привыкли обращаться, или клиники рядом с домом;

какое лечение он покрывает и есть ли все нужные услуги: например, стоматология или амбулаторная помощь;

есть ли франшиза — часть стоимости лечения, которую нужно оплачивать самостоятельно.

Некоторые программы ДМС рассчитаны на корпоративных клиентов — получить такой полис можно только через работодателя.

Оформить полис можно тремя способами, их плюсы и минусы — в таблице:

Что такое полис ДМС и как его выбрать

За 2022 год эксперты отметили рост страховых премий и выплат по ДМС при общем снижении количества договоров медицинского страхования. В статье расскажем о том, что влияет на стоимость страховки и как выбрать выгодную.

Что такое полис ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это вид личного страхования. Оно позволяет человеку получать медицинскую помощь в больницах и клиниках, которые работают в рамках программы страхового полиса.

Работает это так. Страховая компания сотрудничает с определенными клиниками, которые принимают и лечат застрахованных клиентов. Пациент при этом не платит за услуги, так как уже оплатил полис, который покрывает эти расходы.

Если сравнивать с полисом ОМС, то у добровольного страхования есть свои нюансы.

Что такое полис ДМС и как его выбрать 1

Плюсы	Минусы
Услуги по ДМС обычно оказывают оперативно	Полис платный — примерно от 20 000 ₽ за год. Цена полиса зависит от страховой компании, возраста страхователя и набора медицинских услуг
При наступлении страхового случая можно сэкономить деньги	Покрывает не все болезни: например, не покрывает онкологию, психические расстройства, сахарный диабет, гепатиты и др.
Можно оформить налоговый вычет в размере 13% от полной стоимости полиса, но не более 15 600 ₽ за год	Плановые визиты к врачу не входят в перечень услуг
Обращение в лечебно-профилактическое учреждение возможно только по факту страхового случая, а не для профилактики здоровья

Например, если вам нужно каждые полгода бывать у гастроэнтеролога из-за хронического гастрита, то полис такие визиты не покроет. Но если гастрит внезапно обострился, то по полису вам помогут. Стоматология — это исключение: здесь плановые осмотры часто включены в перечень услуг.

Сколько можно сэкономить с ДМС

Предсказать заранее, окупится ли полис, невозможно. Все зависит от того, как будет складываться ситуация со здоровьем застрахованного человека. Например, если в течение года человек подхватит вирус с осложнением в виде синусита, то его лечение в платной клинике в Москве будет стоить около 17 000 ₽:

• 11200 ₽ — 8 процедур промывания носа;
• 1500 ₽ — прием терапевта;
• 3600 ₽ — 2 приема у отоларинголога;
• 570₽ — общий анализ крови.

А это примерно половина стоимости базового полиса ДМС.

Если вы болеете чаще чем один раз в год или случится проблема посерьезнее, чем синусит, то может окупиться даже полис повышенной категории.

Что входит в полис ДМС

Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.

По расширенным и полным страховкам единого стандарта нет — каждая компания прописывает в договоре свои условия. Например, в расширенные страховки обычно включена стоматология с простыми услугами: осмотр, чистка зубов, установка световой пломбы. Более сложные проблемы, такие как установка коронки, обычно страховкой не покрываются. Иногда услуги стоматологии по ДМС оказывают клиники конкретной сети. В этом случае лучше заранее проверить, есть ли в вашем городе эта сеть клиник.

Полные страховки обычно включают широкий спектр услуг, например визиты к специалистам, любые анализы, психотерапию, ведение беременности, сложную стоматологию. Такие страховки стоят значительно дороже базовых и расширенных.

В полис могут быть включены следующие услуги:

• амбулаторно-поликлиническая помощь, если есть жалобы;
• выезд врача на дом;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• стационарная помощь, госпитализация, срочные операции;
• чекап— комплексное обследование организма (вроде диспансеризации);
• телемедицина;
• психологическая поддержка.

В полисы ДМС входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено. Коронавирус официально включен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, поэтому его лечение происходит на базе специализированных клиник, которые контролирует Роспотребнадзор.

От чего зависит стоимость полиса

Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:

• города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
• пола и возраста страхуемого— обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
• сферы деятельности— например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
• перечня клиник— чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
• наполнения медицинской программы— чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.

Как оформить ДМС через работодателя

Оформить ДМС можно несколькими способами.

ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. рублей на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.

Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. «В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %», — поясняет Олеся Сабанова, директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании «Согласие».

Так выглядит первый лист полиса на ДМС от работодателя. Он содержит номер полиса, срок его действия и телефоны для связи, если наступил страховой случай

Как оформить ДМС самостоятельно

Оформить ДМС можно и без работодателя. Чтобы купить полис самостоятельно, нужно:

1. Обратиться в страховую компанию или к агенту — это можно сделать онлайн или в офисе страховой компании. Понадобятся паспортные данные страхователя и номер одного из документов: ОМС, СНИЛС или ИНН.
2. Заполнить специальную анкету, в которой указать данные о себе и своем здоровье.
3. Оплатить страховку.

После этого страховая компания заключает с клиентом договор лично или высылает на электронную почту. В договоре прописаны условия страхования, описание программы, указаны номер полиса и телефоны, по которым нужно звонить, если наступил страховой случай. Иногда все условия прописаны непосредственно в полисе.

Такой полис, по оценке эксперта, в среднем обойдется клиенту на 50% дороже, чем работодателю. Это связано с тем, что работодатель оплачивает полисы сразу на всех сотрудников.

Каждый страховщик имеет собственные программы и сеть клиник, с которыми он работает, но примерный ориентир по ценам можно понять из примеров.

Примеры стоимости полисов ДМС для физлиц в Москве

на 21 июля 2023 года

Что такое полис ДМС и как его выбрать 2

Компания	Полис	Стоимость на год	Что входит
Альфастрахование	Базовый	20 500 ₽	Поликлиника + вызов врача на дом
Сберстрахование	Базовый	32 500 ₽	Поликлиника + вызов врача на дом
Сберстрахование	Расширенный	53 000 ₽	Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, экстренная госпитализация, стоматология
РЕСО-Гарантия	Стандарт	От 38 440 ₽	Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, экстренная госпитализация телемедицина + стоматология

Чтобы сэкономить на стоимости ДМС, можно оформить полис с франшизой. При наступлении страхового случая человек оплачивает услуги в соотношении, которое предусмотрено договором, например пополам. «Обычно франшиза распространяется на поликлинические услуги и стоматологию, а на стационарную помощь, как правило, нет», — поясняет Олеся Сабанова.

Примеры стоимости полисов ДМС с франшизой для физлиц в Москве

на 21 июля 2023 года

Что такое полис ДМС и как его выбрать 3

Компания	Стоимость на год	Что входит
Сберстрахование, «ДМС Стандартный. Тариф 2»	42 000 ₽ Страховая оплатит 80% стоимости услуг поликлиники и помощи на дому, 100% — услуги скорой и стационара	Поликлиника, вызов врача на дом, экстренная госпитализация, скорая помощь
СОГАЗ, «Доктор Лайк»	13 520 ₽ с франшизой 50% 18 000 ₽ с франшизой 30%	Поликлиника + телемедицина + стоматология
РЕСО-Гарантия	От 38 440 ₽ Возможно оформление полиса с франшизой от 10 до 25%	Поликлиника, вызов врача на дом, экстренная госпитализация, скорая помощь, стоматология, телемедицина

Полисы для семей с детьми. Полисы для семей предлагают всего несколько страховщиков. Их цена зависит от города проживания, пола и возраста членов семьи, перечня клиник и наполнения медицинской программы. Например, стоимость полиса ДМС, который включает только телемедицину, — от 5 000 ₽ в год на семью из трех человек.

Некоторые страховые предлагают скидки при оформлении индивидуальных полисов ДМС на каждого следующего члена семьи.

Полисы для пенсионеров. Страхование для пожилых людей обходится намного дороже обычного, так как страховщики применяют коэффициент к стандартной цене. Для возраста 55–60 лет учитывают коэффициент от 1,5, для людей старше 60–70 лет — от 2,5. Человека совсем преклонных лет компания страховать, скорее всего, откажется.

Кого не застрахуют

Страховые компании обычно не оформляют ДМС, если человек состоит на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах. Также не застрахуют больных СПИДом или людей с инвалидностью 1-й или 2-й группы.

На что обратить внимание при выборе полиса ДМС

Ислам Шахабов, главный врач медицинского центра «Коопвнешторг»:

— Если работодатель не оформляет ДМС и вы выбираете полис самостоятельно, то нужно обратить внимание на услуги, которые в него включены. Вот что стоит проверить, чтобы страховка была удобной и выгодной.

1. Возможность записываться к врачам напрямую через клинику, а не по звонку в страховую компанию. Прямая запись через клинику дает больше возможностей клиенту. Дело в том, что страховщик может долго согласовывать запрос: раздумывать, покрывает ли страховка вашу ситуацию, подбирать специалиста, давать направление. Скорее всего, страховая выберет самый недорогой вариант из доступных вам по страховке, например в самой недорогой клинике и в отдаленном районе. Запись на прием через медицинский пульт страховой компании характерна для бюджетных программ ДМС — это один из способов уменьшения убыточности для страховой.
2. Включена ли медпомощь со стоматологией — в этом случае, если вам придется лечить кариес, ДМС это покроет.
3. Возможность вызова врача на дом.
4. Госпитализация с вызовом коммерческой скорой помощи. Если коммерческая скорая помощь госпитализирует пациента, то его могут разместить с большим комфортом, нежели по ОМС: в одно- или двухместной палате. Обычно в полис включена возможность однократной госпитализации за год.
5. Убедиться, что страховая работает с физлицами. Например, ВСК страхуют по ДМС только сотрудников в рамках корпоративного договора.
6. Обратить внимание в договоре страхования на перечень услуг, которые попадают в список исключений, — это услуги, которые страховка не покрывает.

Еще статьи о страховании

• Зачем нужна страховка для путешествия
• 5способов сэкономить на ипотечном страховании

Обязательное медицинское страхование в РФ

Продуманное функционирование системы обязательного медицинского страхования – показатель надежности государства Российская Федерация как такового. Система ОМС ложится в основу социальной защиты населения и предоставляет всем гражданам одинаковые права в получении необходимого минимума медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование в РФ

ОМС – это охрана и защита здоровья граждан, подкрепленная государственными гарантиями. Основная цель ОМС – обеспечить население страны качественными медицинскими услугами за счет средств, аккумулированных в фондах ОМС федерального и территориального уровня. Формирование ресурсов в требуемых объемах становится возможным благодаря регулярным страховым взносам от работодателей в рамках социального налога по ставке 3.6%.

Главная цель ОМС – гарантия восстановления здоровья и бесплатной медицинской поддержки каждому нуждающемуся в ней гражданину.

Система обязательного медицинского страхования в РФ

В основу системы обязательного медицинского страхования в России положены два принципа:

Принцип первый — «Здоровый оплачивает услуги за больного». Страховые взносы платят все граждане, но привлеченные ресурсы расходуются, когда кто-нибудь обращается за медицинской помощью.

Принцип второй – «Богатый оплачивает потребности бедного». Перечисления в страховой фонд зависят от уровня заработной платы или дохода. Вместе с этим право на получение медицинских услуг каждый гражданин получает одинаковое.

Полис ОМС доступен:

1. Всем гражданам РФ.
2. Иностранцам, которые проживают на территории страны временно или постоянно.
3. Лицам без гражданства, за исключением квалифицированных специалистов и членов их семей.
4. Беженцы, которые получили право на медпомощь на основании соответствующего закона.

ФЗ об обязательном медицинском страховании в РФ

Базовая программа ОМС дает право каждому застрахованному лицу получить качественные медицинские услуги на территории государства. На основе базовой программы обязательного страхования разрабатываются территориальные программы с определенным уклоном.

Объем услуг, которые предоставляются на основе базовой программы, на бесплатной основе, корректируется в зависимости от особенностей территориальных программ. Ряд дополнительных услуг финансируется из региональных фондов, за счет чего граждане из отдельных регионов получают доступ к более широкому перечню медицинских услуг.

Совет от Сравни.ру: Дополнительные сервисы, которые выходят за рамки ОМС, предоставляются на платной основе и утверждаются Комитетом по охране здоровья. Список таких услуг в обязательном порядке вывешивается в каждом учреждении. К коммерческим услугам относятся:

1. Дополнительные обследования и консультации.
2. Наблюдения на дому.
3. Некоторые прививки.
4. Санаторное лечение.
5. Гомеопатия и косметология.
6. Протезирование зубов.
7. Сиделки, индивидуальный уход.

Как работает система обязательного медицинского страхования

Большая часть амбулаторных медицинских услуг в России, 73%, оплачиваются через систему обязательного медицинского страхования.

Разберемся, как она работает, откуда в ней берутся деньги, на что они уходят и кто имеет право на бесплатную медицинскую помощь.

Как устроено здравоохранение на уровне государства

Больницы, аптеки и врачи получают деньги за свою работу по-разному. Самый простой и очевидный способ — передать деньги пациента непосредственно в кассу клиники или частного врача. В большинстве стран мира именно так и происходит.

Правда, далеко не все граждане в таких странах могут позволить себе медицинскую помощь, особенно если живут в сельской местности. Государство там гарантирует медицинский уход только некоторым жителям — обычно это государственные служащие.

Всеобщий же доступ к здравоохранению есть только там, где за него платит государство, это происходит из бюджета или за счет специальных государственных фондов.

Ключевое различие между бюджетом и специальными фондами — способ сбора денег:

1. Бюджет наполняется налогами — много разных налогов сливают в один котел, а потом из этого котла деньги направляют на разные нужды, в том числе на здравоохранение.
2. Специальный фонд наполняется взносами — у них целевой характер. То есть взносы платят именно для того, чтобы граждане могли получать медицинские услуги, когда у них возникнет необходимость.

Бюджет можно распределить и перераспределить на разные нужды, а взносы в фонды — нельзя. Модель со взносами называется страховой, потому что в ней плательщики страхуют риск заболеть.

Рассылка о том, как быть здоровым

Поможет лечиться эффективно и недорого. В вашей почте дважды в месяц, бесплатно
Подписаться
Подписываясь, вы принимаете условия передачи данных и политику конфиденциальности

В России действует страховая модель обязательного медицинского страхования. Ее администрированием и финансированием занимается фонд обязательного медицинского страхования — он аккумулирует и распределяет взносы.

Стоит отметить, что, кроме денег из ОМС, российское здравоохранение также оплачивается и из бюджета — это касается лечения отдельных категорий граждан и некоторых болезней. Тем не менее фонд ОМС оплачивает ⅔ всех медицинских услуг в стране. Далее мы посмотрим, как устроена система ОМС, откуда в нее поступают финансы и куда они расходуются.

Как устроена система ОМС

В структуре ОМС есть много нюансов и исключений. Чтобы не запутаться, опишем общую структуру — это позволит охватить основные вопросы, которые волнуют пациентов.

Общая структура выглядит так: страхователи → ФОМС → ТФОМС → СМО → клиника.

Страхователи. Это не пациенты, а те, кто страхует граждан по ОМС и платит страховые взносы. Чаще всего это работодатель для работающих граждан и правительство региона, в котором живет пациент, — для неработающих.

В первом случае это может быть как работодатель по трудовому договору, так и заказчик по авторскому договору или договору ГПХ на выполнение работ либо оказание услуг. Индивидуальные предприниматели платят взносы за себя сами. Все эти страхователи уплачивают взносы через налоговые инспекции, подконтрольные ФНС, — они собирают деньги и передают в фонд ОМС.

Для безработных ситуация сложнее. За них платит региональный бюджет — например, Москвы, Якутии или Новосибирской области. Бюджет наполняется из налогов, а потом из этих денег власти региона перечисляют взносы на ОМС.

Федеральный и территориальные фонды. Россия — федерация, где есть разные уровни государственных органов.

В структуре ОМС это тоже отражено. Фонд ОМС — федеральный, он не взаимодействует с районными поликлиниками и другими медучреждениями напрямую. Каждый регион создает территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС.

Фонд ОМС передает часть денег, собранных из взносов, в ТФОМС региона. А вот то, что платят региональные власти за безработных, поступает сразу от них в ТФОМС, минуя федеральный уровень.

Власти субъекта РФ также могут выделить дополнительное финансирование для расширения программы ОМС в своем регионе. Территориальных фондов столько же , сколько регионов, и еще один находится в Байконуре.

Страховые медицинские организации. Еще в структуру ОМС входят страховые медицинские организации — СМО. На 2019 год их было 34 с 205 филиалами.

Страховые организации распределяют деньги ТФОМС по клиникам и следят за качеством медицинских услуг.

Мы с вами никогда не были в каком-либо фонде — федеральном или территориальном. Полис ОМС мы получали в страховой компании. В эту же страховую компанию можно жаловаться, если в клинике нарушают наши права.

Если СМО находят нарушения, клиники платят штрафы, которые засчитываются на счета страховой организации. Получается так, что чем больше нарушений страховые компании найдут у медицинских организаций, тем больше денег получат от них.

Откуда в систему ОМС поступают деньги

Общие расходы на здравоохранение превышают 5 триллионов рублей в год, из которых:

1. ОМС и бюджет — 65%, или 3,32 трлн рублей.
2. Личные расходы граждан и ДМС — 35%, или 1,79 трлн рублей.

Видно, что ОМС занимает огромную долю российской медицины, формирует рынок, но и требует значительного финансирования.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет страховых взносов, межбюджетных трансфертов и иных дополнительных источников, например недоимок и штрафов по взносам.

Страховые взносы. Взносы поступают от работодателей за работников, от региональных правительств за безработных и от индивидуальных предпринимателей за себя.

Для работодателей базовый тариф страховых взносов на ОМС — 5,1% от начисленной заработной платы или вознаграждения по договору ГПХ.

Например, зарплата по вашему трудовому договору — 50 000 ₽. На руки вы получите 43 500 ₽, потому что из вашей зарплаты вычтут 13% НДФЛ — его по закону платит сотрудник. Но еще свыше суммы, указанной в трудовом договоре, работодатель будет платить взносы на медицинское, пенсионное и социальное страхование — это его обязанность, а не ваша. В нашем случае на медицинское страхование он уплатит 2550 ₽ в месяц. Это 5,1% от 50 000 ₽.

Кроме тех, кто платит взносы на ОМС по базовому тарифу 5,1%, есть работодатели, для которых предусмотрены льготы. Например, малые и средние предприятия из реестра ФНС, резиденты Сколкова, участники различных экономических зон, ИТ-компании, компании Курильских островов и многие другие — для них установлены пониженные тарифы, часто нулевые.

Взносы за работающее население — самая большая статья доходов ФОМС, она приносит ему более половины денег.

Некоторые считают, что уплата взносов на ОМС из кармана работодателя все равно сказывается на доходах работника. Но тогда изменения тарифов взносов отражались бы на колебаниях средней заработной платы.

Так, в 2011 году совокупный тариф всех взносов вырос на 7%, а в 2012 году снизился на 4%, но тенденция роста средней заработной платы не менялась: в 2011 году она была 23 369 ₽, а в 2013 году — 29 792 ₽ в месяц. То есть средняя заработная плата из-за роста взносов не уменьшается.

Индивидуальные предприниматели также уплачивают фиксированные взносы, часть которых идет в фонд ОМС. Раньше сумма взносов в ОМС была выделена отдельно, но с 2023 года пенсионная и медицинская часть взносов объединены в одну. Размер этой фиксированной части ежегодно растет.

Также взносы отчисляют региональные власти за безработных граждан. Тариф для них сегодня — 18 864,6 ₽ на одного безработного в год. При расчете общей суммы учитывают разные коэффициенты, но в любом случае общий взнос не может быть меньше, чем тариф, умноженный на количество безработных, стоящих на учете в регионе.

Это тот размер, который регион платит в рамках базовой программы, — если регион хочет чем-то улучшить федеральный стандарт, то тратит на это дополнительные деньги.

Налоговые доходы. Совсем немного денег в ФОМС приносят налоговые доходы. Это только часть налога на профессиональный доход — 37% налога с самозанятых. Суммарно это приносит фонду несколько сотен миллионов рублей в год. Сумма, кстати, ежегодно растет.

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета. Заметная часть доходов системы ОМС — трансферты из бюджета. Это перечисления денег из бюджета во внебюджетный фонд. У них могут быть разные цели.

Например, бюджет компенсирует все льготы. Раз у резидента Сколкова есть право не платить взносы, за него их перечисляет бюджет. Так же и со всеми другими льготниками.

Крупные суммы выделяют из бюджета на лечение онкологических заболеваний, высокотехнологическую помощь и родовые сертификаты.

Высокотехнологичная помощь и родовые сертификаты — это нестраховые расходы, за них платит государство из бюджета, а не страховой фонд из взносов. Но в России администрирует эти расходы тоже фонд ОМС, а не какое-либо министерство.

Государство тратит деньги и на другие программы — например, в рамках национальных проектов «Развитие здравоохранения» иди «Демография», где расходы могут достигать еще сотен миллиардов рублей.

На что ОМС тратит деньги

Собранные в федеральный фонд ОМС деньги переводят в территориальные фонды. Практически все средства расходуют на выполнение базовой программы ОМС.

Часть трат приходится на оплату медицинских услуг сверх ОМС, часть передается в фонд социального страхования для оплаты родовых сертификатов, еще фонд ОМС изготавливает полисы.

Также существует нормированный страховой запас — это резерв денег на случай непредвиденных расходов, таких как коронавирусная инфекция.

Расходы федерального фонда ОМС в 2022 году

Базовая программа ОМС	93,6%
Высокотехнологичная медицинская помощь	4%
Борьба с COVID-19 и оказание помощи пациентам	1,3%
Прочее (полисы ОМС, родовые сертификаты и другое)	1,1%

Расходы федерального фонда ОМС в 2022 году

Базовая программа ОМС	93,6%
Высокотехнологичная медицинская помощь	4%
Борьба с COVID-19 и оказание помощи пациентам	1,3%
Прочее (полисы ОМС, родовые сертификаты и другое)	1,1%

Кто и в каких случаях может получить медпомощь по ОМС

Все граждане, кроме военнослужащих, — и работающие, и не работающие, а также некоторые иностранцы и лица без гражданства могут быть застрахованы в фонде ОМС. В таком случае они называются застрахованными лицами. То есть в их пользу фонд ОМС будет оплачивать медицинские услуги, когда возникнет такая необходимость.

Обратите внимание, что не все могут быть застрахованы. Например, это недоступно временно пребывающим в РФ неработающим иностранцам. При этом все застрахованные будут получать медицинские услуги в одинаковом объеме в регионе своего жительства. Этика принципа в том, что каждый должен иметь доступ к медицинской помощи, никто не должен финансово пострадать в случае болезни.

Взносы в фонд поступают на основе принципа солидарности. Это значит, что страховое покрытие одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Проще говоря, богатый платит за бедного, здоровый — за больного.

Этот принцип не уникален для России, он работает и в ряде других государств.

В каких клиниках можно получить помощь по ОМС

Помощь, которая оплачивается в рамках ОМС для застрахованных лиц, оказывают медицинские организации — они тоже, что очевидно, часть системы ОМС. В 2022 году таких организаций 9539.

Государственные медицинские организации бывают разного уровня и разных собственников. Какие-то созданы федеральными министерствами — например, центр имени Мешалкина в Новосибирске подчиняется непосредственно Минздраву России. Другие созданы на местном уровне — например, ваша районная поликлиника.

Помощь по ОМС могут оказывать и частные клиники. Таких клиник, работающих в системе ОМС, более трети в структуре медицинских организаций. В них пациенты часто получают лечение онкологических заболеваний, ЭКО и другое. Но учтите, что не любая частная клиника входит в систему ОМС и не любые услуги в ней оказываются в рамках полиса.

Чтобы найти частную клинику, работающую по ОМС, зайдите на сайт федерального фонда ОМС, отмотайте страницу вниз и выберите на карте свой регион. Перейдите на сайт территориального фонда своего региона, там будет список медицинских организаций.

Также вы можете попробовать уточнить этот список в страховой медицинской компании, в которой получили полис ОМС. Когда найдете ближайшую к вашему дому частную клинику, оказывающую услуги по ОМС, позвоните в приемную этого медицинского учреждения и уточните, как к ней можно прикрепиться и какие услуги она оказывает в рамках ОМС.

Запомнить

1. Сбором и распределением денег на здравоохранение в России в основном занимается фонд ОМС.
2. Структура ОМС состоит из страховых компаний, федерального и региональных фондов ОМС, клиник, оказывающих медицинские услуги, и застрахованных людей.
3. Основные источники денег для ОМС — это страховые взносы работодателей за работающих граждан и региональных властей за неработающих.
4. Все люди, застрахованные в фонде ОМС, получают медицинские услуги в одинаковом объеме.
5. Оказывать помощь по ОМС могут и государственные, и частные клиники. Список медицинских учреждений можно найти на сайте территориального фонда ОМС.

Михаил Тевс

Доводилось ли вам общаться со страховыми представителями системы ОМС? Они помогли решить вашу проблему?

собственно, по вопросу: доводилось. не помогли. сказали, что лучше напрямую обращаться в депздрав — быстрее будет результат, потому что они всё равно будут писать туда же, получать ответ, а потом уже их ответ передадут мне. если что, это был медстрах. москва.

а по поводу опроса — считаю, что радостный смайлик неуместен.

. Получается так, что чем больше нарушений страховые компании найдут у медицинских организаций, тем больше денег получат от них.
Скорее наоборот — чем больше денег захотят получить страховые компании, тем больше «нарушений» они «найдут» ))
Финансовая заинтересованность — гарантия того, что будут перегибы и подтасовки.

Сергей, вот тут Вы неправы. В соответствии с Законом об ОМС №326-ФЗ от 29.11.2010 страховые компании в зависимости от видов выявленных нарушений могут оставлять себе 15 % сумм необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями и 25 % процентов сумм от штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Оставшиеся части сумм по закону являются целевыми средствами и могут расходоваться только на оплату медицинской помощи, т.е. они снова направляются в медицинские организации на оплату их услуг по ОМС либо на осуществление медицинскими организациями мер по устранению нарушений, выявленных страховыми компаниями. Данная статья дает только поверхностное представление об устройстве системы, так сказать ликбез.

ТЕГ, а зарплаты и премии им кто платит? За какой счет строятся их шикарные офисы?

ТЕГ, а в чём я не прав, если вы сами же пишете, что страховые получают процент от назначенных штрафов?

ТЕГ, Огромное спасибо за инфо, у меня сейчас очень серьезная ситуация

Спасибо за статью, очень полезная. Исправьте пожалуйста опечатку — «Развитие здравоохранения» иди «Демография».